Абрамова Т.В. 3 А с/с 15.11.2021 Медсестринство в акушерстві Лекція Тема: кровотечі під час вагітності, пологів та в післяпологовий період.

Абрамова Т.В.

3 А с/с

15.11.2021

Медсестринство в акушерстві

Лекція

 

 

Тема: кровотечі під час вагітності, пологів та в післяпологовий період.

 

План лекції

 

1.     Передлежання плаценти: визначення, класифікація, клініка, діагностика, тактика ведення.

2.     Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти: визначення, класифікація, клініка, діагностика, тактика ведення.

3.     Кровотечі ІІІ періоду пологів: визначення, класифікація, клініка, діагностика, тактика ведення.

4.     Кровотечі післяпологового періоду: визначення, класифікація, клініка, діагностика, тактика ведення.

 

  

ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ

 

Передлежання плаценти — ускладнення вагітності, при якому плацен­та розташовується в нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до вну­трішнього вічка. Передлежання плаценти діагностують в 0,2—0,8 % випадків загальної кількості пологів.

Клініко-діагностичні критерії. До групи ризику виникнення передле­жання плаценти належать жінки, що перенесли: ендометрит з подальшими рубцевими дистрофічними змінами ендометрія; аборти, особливо ускладнені запальними процесами; доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міо- матозні вузли; дію на ендометрій хімічних препаратів; жінки з гіпопластич- ною маткою.

Класифікація:

1)    повне передлежання (центральне) — плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;

2)    неповне передлежання — плацента частково перекриває внутрішнє вічко:

-         бічне передлежання — внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі;

-         крайове передлежання — до внутрішнього вічка підходить край пла­центи;

3)    низьке прикріплення плаценти — розташування плаценти в нижньо­му сегменті нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття.

У зв'язку з міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватись зі збільшенням терміну вагітності.

Клінічна картина. Патогномонічний симптом — обов'язкова кровотеча, яка може періодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12-го до 40-го тижнів, виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:

-         з початком скорочень матки в будь-якому терміні вагітності;

-         не супроводжується болем;

-         не супроводжується підвищенням тонусу матки. Тяжкість стану зумов­лена об'ємом крововтрати:

-         при повному передлежанні — масивна;

-         при неповному — може варіювати від незначної до масивної.

Анемізація як наслідок кровотеч, що повторюються: при цій патології най­нижчий вміст гемоглобіну та еритроцитів порівняно з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.

Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове перед­лежання, неправильне вставлення голівки.

Можливі передчасні пологи.

Діагностика:

1)    анамнез;

2)    клінічні прояви — поява кровотечі, що повторюється та не супрово­джується

болем і підвищенням тонусу матки;

3) акушерське обстеження:

а)  зовнішнє: високе стояння передлеглої частини; косе, поперечне по­ложення плода; тонус матки не підвищений;

б) внутрішнє (виконується тільки в умовах розгорнутої операційної): тіс- туватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин; неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину.

У разі кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу, тому що акушерська тактика визначається об'ємом крововтрати та станом вагітної.

Ультразвукове сканування має велике значення для з'ясування локаліза­ції плаценти та встановлення правильного діагнозу.

Передлежання плаценти, яке супроводжується кровотечею, є терміновим показанням до госпіталізації у стаціонар.

Обстеження вагітної в стаціонарі: уточнення анамнезу; оцінка загаль­ного стану, об'єму крововтрати; загальноклінічне обстеження (група крові, резус-фактор, загальний аналіз крові, коагулограма); зовнішнє акушерське обстеження; обстеження шийки матки та піхви при розгорнутій операційній за допомогою піхвових дзеркал для виключення таких причин кровотечі, як поліп шийки матки, рак шийки, розрив варикозного вузла, для оцінки ви­ділень; додаткові методи дослідження (УЗД) за показаннями за відсутності потреби в терміновому розродженні.

Лікування. Тактика лікування залежить від об'єму крововтрати, стану па­цієнтки та плода, характеру передлежання, терміну вагітності, зрілості легень плода.

Принципи ведення пацієнток з передлежанням плаценти:

1)    у разі незначної крововтрати (до 250 мл), за відсутності симптомів геморагічного шоку, дистрес-синдрому плода, пологової діяльності, при не­зрілості легень плода в терміні вагітності до 37 тиж. — вичікувальна тактика;

2)    за умови припинення кровотечі — УЗД, підготовка легень плода. Мета очікувальної тактики — пролонгувати вагітність до терміну життєздатності плода;

3)    у разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше ніж 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистрес- синдромом плода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес-синдром плода, мертвий) — термінове розродження.

 

ПЕРЕДЧАСНЕ ВІДШАРУВАННЯ НОРМАЛЬНО

РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ

 

У нормі плацента відшаровується від стінок матки після народження пло­да. Якщо її відділення відбувається раніше (під час вагітності або в перший і другий періоди пологів), таку патологію називають передчасним відшаруван­ням нормально розташованої плаценти.

Частота передчасного відшарування коливається від 0,05 до 0,5 % випад­ків. Ця патологія належить до тяжких ускладнень вагітності і пологів, супро­воджується високою материнською та перинатальною смертністю.

Етіологія:

1)    під час вагітності:

-         мембранна патологія та патологічні процеси в спіральних артеріях, які спричинюють втрату їхньої еластичності (прееклампсія, гломерулонефрит, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, інфузійно-алергійний васкуліт);

-         механічні чинники (травма живота);

-         імунно-конфліктна вагітність;

-         дистрофічні зміни ендометрія;

-         аномалії розвитку та пухлини матки;

2)    під час пологів:

-         запізнілий розрив плодових оболонок;

-         короткий пупковий канатик;

-         швидке спорожнення матки (багатоводдя, багатопліддя);

-         патологія скоротливої діяльності матки;

-         фізична або психічна травма.

Патогенез. Механізм відшарування полягає в утворенні базальних гематом у результаті патологічних змін судин децидуальної оболонки. Відмежовані ге­матоми, досягаючи великих розмірів, порушують базальну пластинку і прори­ваються в міжворсинкове кров'яне русло. Виникають відшарування плаценти і стиснення плацентарної тканини утвореною гематомою. Макроскопічно при частковому відшаруванні на материнській поверхні плаценти відмічаються фа­сетки (задавнене відшарування) або згустки крові (гостре відшарування).

Велика матково-плацентарна гематома, не знайшовши виходу в піхву, розтягує плацентарну площадку, і виникає матково-плацентарна апоплексія, описана А. Кувелером.

Класифікація:

1)    повне відшарування усієї плаценти;

2)    часткове відшарування:

-         крайове;

-         центральне.

Клінічна картина. Провідними клінічними симптомами при передчасно­му відшаруванні плаценти є:

1)    больовий синдром: гострий біль у проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. Біль най­більше виражений при центральному відшаруванні і може бути незначним при крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку;

2)    гіпертонус матки аж до тетанії, який не вдається усунути спазмоліти­ками і токолітиками;

3)    дистрес-синдром плода та його загибель;

4)    кровотеча з піхви може варіювати залежно від характеру відшарування (крайове або центральне) від незначної до масивної. Виділяють декілька варі­антів: внутрішня, зовнішня, комбінована кровотеча.

Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня. Загальний стан погіршується, прискорюються пульс і частота дихання, знижується АТ, шкірні покриви бліднуть, може виникнути непри­томність.

Якщо відшарування відбувається по периферії, кров навіть при незначній гематомі може швидко відшарувати плодові оболонки, і кровотеча стає зо­внішньою. Кров, що витікає через піхву, при гострому відшаруванні яскраво- червона, при задавненому відшаруванні — коричнева, серозно-кров'яниста, з темними згустками. Стан хворої при цьому, як правило, відповідає видимій крововтраті.

Діагностика:

1)    анамнез (загальний, акушерсько-гінекологічний, наявність екстрагені- тальної патології);

2)    оцінка стану вагітної, що залежить від величини відшарування, об'єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому;

3)    зовнішнє акушерське обстеження:

-         гіпертонус матки;

-         матка збільшена в розмірах, може бути деформована, з локальним ви­пинанням;

-         болючість при пальпації в місці відшарування плаценти;

-         ускладнення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;

-         дистрес-синдром плода або його загибель;

4)    внутрішнє акушерське обстеження:

-         напруженість плодового міхура;

-         забарвлення навколоплідних вод кров'ю;

-         кровотеча різної інтенсивності з матки;

5)    УЗ-діагностика з вимірюванням площі відшарування;

6)    діагностика стану плода (аускультація, УЗД, ФКГ);

7)    лабораторні дослідження (еритроцити, тромбоцити, гемоглобін, гема­токрите число, коагулограма, час згортання за Лі—Байтом).

За відсутності зовнішньої кровотечі діагноз передчасного відшарування базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода.

Акушерська тактика під час вагітності та на початку І періоду пологів:

1)    у разі прогресуючого передчасного відшарування плаценти під час ва­гітності або в І період пологів, появи симптомів геморагічного шоку, ДВЗ- синдрому, ознак дистрес-синдрому плода, незалежно від терміну вагітнос­ті, — термінове розродження шляхом кесаревого розтину. За наявності ознак матки Кувелера — екстирпація матки без придатків. Необгрунтовано запіз- ніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кувелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому, втрати репро­дуктивної функції жінки;

2)    поповнення крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ- синдрому;

3)    у разі непрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тиж. (проведення терапії для дозрівання легень плода) у закладах із цілодобовим чергуванням квалі­фікованих лікарів акушерів-гінекологів, анестезіологів, неонатологів. Прово­дять моніторинг стану вагітної та плода, КТГ, УЗД у динаміці.

Особливості виконання кесаревого розтину:

-         операції передує амніотомія (за наявності умов);

-         обов'язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішньої поверхні) з ме­тою виключити матково-плацентарну апоплексію;

-         у разі діагностування матки Кувелера — екстирпація матки без придат­ків; за необхідності — перев'язка клубових артерій;

-         при невеликій площі апоплексії (2—3 вогнища діаметром 1—2 см або одне до 3 см) та здатності матки до скорочення, за відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, за необхідності зберегти дітородну функцію (перші по­логи, мертвий плід) консиліумом вирішується питання про збереження матки. Хірурги спостерігають деякий час (10—20 хв) при відкритій черевній порожни-ні за станом матки та за відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика як виняток допускається лише в закладах із цілодобовим чергуванням лікарів акушерів-гінекологів, анестезіологів;

-         у ранній післяопераційний період — ретельне спостереження за станом породіллі.

Тактика при відшаруванні плаценти на тлі повного розкриття шийки матки:

-         негайна амніотомія, якщо навколоплідний міхур цілий;

-         при головному передлежанні плода — накладання акушерських щипців;

-         при тазовому передлежанні — екстракція плода за тазовий кінець;

-         при поперечному положенні другого з двійні плода та за наявності умов — акушерський поворот з екстракцією плода за ніжку;

-         ручне відділення плаценти та видалення посліду;

-         скоротливі засоби (внутрішньовенно 10 ОД окситоцину, за відсутності ефекту — 800 мкг мізопростолу ректально);

-         ретельне динамічне спостереження в післяпологовий період;

-         поповнення крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ- синдрому.

 

ЕМБОЛІЯ НАВКОПЛІДНИМИ ВОДАМИ

 

Емболія навкоплідними водами — критичний стан, який виникає в разі проникнення елементів навколоплідних вод у кровоток матері та супрово­джується розвитком гострої серцево-легеневої недостатності або зупиненням кровообігу.

Етіологія. Таке ускладнення можливе при підвищенні тиску в амніоні до рівня тиску, що у кровоносних судинах матки, або зяянні венозних судин матки.

Причини, які підвищують внутрішньоматковий тиск: надмірна пологова діяльність; стрімкі пологи; застосування окситоцину у високих дозах; багато­воддя; великий плід; багатоплідна вагітність; тазове передлежання; дистоція шийки матки; переношена вагітність; запізнілий розрив плодового міхура; грубі маніпуляції під час розродження (прийом Крістеллера та ін.)

Причини, які зумовлюють зяяння маткових судин: гіповолемія будь-якого походження; передчасне відшарування плаценти; передлежання плаценти; ручне відділення та видалення посліду з порожнини матки; кесарів розтин; гіпотонія матки.

Клінічна картина залежить від об'єму та складу вод, що потрапили до кровоносних судин, і стану жінки.

Клінічні ознаки: почуття страху; занепокоєння, збудження; озноб та гі­пертермія; кашель; раптова блідість або ціаноз; різкий біль у грудях; задишка, шумне дихання; зниження АТ; тахікардія; коагулопатична кровотеча із по­логових шляхів або інших травмованих місць; кома; судоми; смерть унаслідок фібриляції шлуночків упродовж декількох хвилин.

Невідкладну допомогу при емболії навколоплідними водами проводить бригада лікарів у складі акушера-гінеколога, анестезіолога і реаніматолога. Необхідні консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга.

Лікувальна тактика:

1)    під час вагітності або пологів — термінове розродження;

2)    лікування серцево-легеневого шоку або проведення серцево-легеневої реанімації;

3)    корекція коагулопатії;

4)    своєчасне і в повному обсязі хірургічне втручання при кровотечі;

5)    профілактика та лікування поліорганної недостатності.

Першочергові заходи:

1)    при зупиненні кровообігу — проведення серцево-легеневої реанімації;

2)    у разі наростання ознак дихальної недостатності — інтубація трахеї та ШВЛ 100 % киснем з позитивним тиском у кінці видиху + 5 см вод. ст.;

3)    пункція та катетеризація підключичної або внутрішньої яремної вени з обов'язковим контролем ЦВТ. Набрати 5 мл крові для коагулограми та ви­явлення елементів навколоплідних вод;

4)    катетеризація сечового міхура постійним катетером.

Моніторинг життєво важливих функцій має включати: вимірювання АТ кожні 15 хв; ЦВТ; ЧСС; ЧДР; пульсоксиметрію; ЕКГ; погодинний діурез та загальний аналіз сечі; термометрію; рентгенографію органів грудної по­рожнини; загальний аналіз крові, визначення гематокритного числа; тром­боцитів; коагулограму; визначення кислотно-основного стану та газів крові; біохімічне дослідження крові та визначення вмісту електролітів.

Подальша лікувальна тактика:

1)    якщо ЦВТ < 8 см вод. ст. — корекція гіповолемії шляхом уведення колоїдів та кристалоїдів у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 5—20 мл/хв залеж­но від рівня АТ. У разі виникнення кровотечі до інфузійної терапії додають свіжозаморожену плазму.

Не використовувати 5 % розчин альбуміну;

2)    при ЦВТ > 8 см вод. ст. проводять інотропну підтримку: дофамін (5—10 мкг/кг • хв) або добутамін (5—25 мкг/кг• хв). Починають інотропну терапію з мінімальних доз, а за відсутності ефекту — поступово їх збільшують. Бажано використовувати поєднане введення дофаміну (2—5 мкг/кг • хв) та добутаміну (10 мкг/кг • хв);

3)    одночасно із симпатоміметиками застосовують глюкокортикоїди: преднізолон до 300—400 мг або гідрокортизон 1000—1500 мг;

4)    усунення коагулопатії;

5)    запобігання розвитку інфекційних ускладнень.

Критерії ефективності інтенсивної терапії: підвищення серцевого вики­ду; усунення артеріальної гіпотензії; усунення ознак периферійної вазокон- стрикції; нормалізація діурезу > 30 мл/год; нормалізація показників гемоста­зу; зменшення ознак дихальної недостатності.

Критерії припинення ШВЛ: стабілізація клінічного стану хворої; часто­та дихання до 30 за 1 хв; інспіраторне зусилля до 15 см вод. ст.; Ра0₂/Рі0₂ > 80 мм рт. ст. / 0,4 при позитивному тиску в кінці видиху (ПТКВ) 7 см вод. ст.; можливість пацієнтки самостійно подвоїти об'єм видихуваного повітря за 1 хв.

 

 

КРОВОТЕЧІ В ПОСЛІДОВИЙ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОДИ

 

Маткові кровотечі посідають одне з провідних місць серед причин мате­ринської смертності. Щорічно в усьому світі післяпологова кровотеча розви­вається у 14 млн жінок, а помирають від неї 125 тис. пацієнток.

Патологічною кровотечею може вважатися втрата крові понад 0,5 % від маси тіла або понад 400 мл. Об'єм кровотечі оцінюють не тільки на основі кількості втраченої крові, а й з урахуванням індивідуальних фізіологічних ре­акцій жінки (неадекватне збільшення об'єму крові при прееклампсії, тяжкість компенсації крововтрати при тяжкій анемії тощо).

 

Кровотечі в послідовий період пологів

 

Класифікація причин кровотечі:

-         патологія прикріплення плаценти;

-         затримка частин плаценти чи оболонок;

-         защемлення плаценти.

Слід відмітити, що частою причиною кровотечі в послідовий період є затримка в матці плаценти, її частини, додаткової частки, 2/3 оболонок. У свою чергу причиною затримки в матці посліду та його частини можуть бути чинники, що знижують тонус матки та її скоротливу здатність

Патологія прикріплення плаценти. Етіологія. Патологія прикріплення пла­центи зумовлена чинниками, які можна розділити на такі групи:

1)    структурно-морфологічні зміни в ендометрії і міометрії після операцій чи запальних процесів;

2)    порушення ферментативної рівноваги в системі гіалуронова кислота- гіалуронідаза між ворсинками хоріона та децидуальною оболонкою;

3)    патологія розміщення плаценти.

Класифікація. Розрізняють дві форми патологічного прикріплення пла­центи:

-         щільне прикріплення (placenta adhaerens) — виникає внаслідок атрофії губчастого шару децидуальної оболонки у середньому в 0,9 % випадків;

-         прирощення плаценти (placenta accrete) — таке прикріплення, при якому між м'язовим шаром та ворсинами хоріона відсутній губчастий шар дециду­альної оболонки, унаслідок чого ворсини хоріона досягають м'язового шару і навіть проникають у нього; виявляється вкрай рідко (1 випадок на 24 тис. пологів) і майже виключно при повторних пологах.

Деякі акушери виділяють ще два варіанти прирощення плаценти:

-         placenta increta — ворсини хоріона вростають у м'язовий шар матки;

-         placenta percreta — ворсини хоріона проростають і м'язовий, і серозний шари матки.

Щільне прикріплення або прирощення плаценти може бути:

-         повним — якщо плацента на всій поверхні прикріплена до свого ложа;

-         частковим — якщо плацента тільки на деяких ділянках має тісний зв'язок з плацентарною площадкою.

Клінічна картина. Патологія прикріплення плаценти проявляється або кровотечею в послідовий період (часткове щільне прикріплення або приро­щення плаценти), або відсутністю ознак самостійного відшарування плацен­ти за наявності переймів (повне щільне прикріплення або прирощення пла­центи).

Кровотечі в III період пологів, пов'язані з аномалією прикріплення пла­центи, слід диференціювати від кровотеч, зумовлених затримкою частин пла­центи або защемленням плаценти, що відшарувалася.

Затримка в матці частин плаценти та оболонок. Причиною затримки є не­достатня скоротлива активність матки і м'язів передньої черевної стінки. До цього призводить переповнення сечового міхура, перерозтягнення матки в разі багатоводдя чи багатоплідної вагітності, передчасні або запізнілі пологи, первинна або вторинна слабкість пологової діяльності, стомлення жінки.

Клінічна картина. У разі затримки частин плаценти та оболонок в по­рожнині матки кровотеча розпочинається одразу після народження посліду. При огляді посліду на материнській поверхні можуть виявлятися дефекти плацентарної тканини. За наявності додаткової частки плаценти на плодовій поверхні можна помітити «розірвані судини».

Защемлення плаценти, що відшарувалася. Етіологія. Защемлення плацен­ти, що відшарувалася, може відбуватися за рахунок спазму ділянки трубного кута або вічка шийки матки. Причиною такого стану є нерівномірне скоро­чення матки внаслідок її грубого масажу, намагання видавити послід. Це призводить до судомного скорочення окремих м'язів, нерівномірного відшарування пла­центи, кровотечі.

Клінічна картина. Про защемлення плаценти в шийці матки свідчить крово­теча, що розпочинається після народжен­ня дитини за наявності позитивних ознак відшарування плаценти, але без її виділен­ня. При огляді живота в разі защемлення плаценти в трубному куті визначається ви­пинання, відділене перетяжкою від іншої частини тіла матки. У разі защемлення плаценти внаслідок спазму колових м'язів внутрішнього вічка матка набуває форми піскового годинника. Якщо відбулося від­шарування плаценти і її затримка в по­рожнині матки без защемлення, то наявні всі ознаки відшарування плаценти.

Акушерська тактика при патології прикріплення, відокремлення або виділення плаценти:

1)    катетеризація периферійної або цен­тральної вени роділлі для інфузії залежно від величини крововтрати та стану жінки;

2)    спорожнення сечового міхура;

3)    перевірка ознак відшарування пла­центи та виділення посліду ручними при­йомами;

4)    у разі защемлення посліду — зо­внішній масаж матки, зовнішні прийоми виділення посліду (мал. 11.1);

5)    у разі затримки частин плаценти або оболонок — ручне обстеження порож­нини матки під внутрішньовенним наркозом;

6)    у разі порушення механізму відшарування плаценти та за відсутності кровотечі — очікування протягом ЗО хв (у вагітних із групи ризику — 15 хв) з подальшим ручним відокремленням плаценти та виділенням посліду;

7)    у разі появи кровотечі — термінове ручне відокремлення плаценти та виділення посліду під внутрішньовенним наркозом, зовнішньо-внутрішній масаж матки на кулаці (мал. 11.2);

8)    уведення утеротонічних засобів — 10—20 ОД окситоцину в 400 мл ізо­тонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно краплинно;

9)    за умови справжнього прирощення або пророщення плаценти — ла­паротомія, екстирпація матки без придатків;

10)                      оцінка величини крововтрати та поповнення ОЦК (див. лікування ге­морагічного шоку).

 

Кровотечі в післяпологовий період

 

За класичним визначенням, ранньою (первинною) післяпологовою кро­вотечею є крововтрата в перші 24 год після пологів. Кровотеча, що виникає через 24 год і впродовж наступних 6 тиж., є пізньою (вторинною). Пізня післяпологова кровотеча найчастіше виникає на 7—12-й день після пологів.

Рання післяпологова кровотеча.

Класифікація:

-         гіпотонія та атонія (у 90 % випадків) матки;

-         затримка частин плаценти або оболонок;

-         травми пологових шляхів (див. Материнський травматизм);

-         коагулопатична кровотеча (див. ДВЗ-синдром);

-         розриви матки;

-         емболія навколоплідними водами.

Гіпотонічні та атонічні кровотечі. Маткові кровотечі в перші години після­пологового періоду (ранні післяпологові кровотечі) найчастіше пов'язані з порушенням скоротливої діяльності матки (гіпо- й атонічний стан). Частота гіпотонічних кровотеч становить 3—4 % від загальної кількості пологів, а у структурі всіх кровотеч у післяпологовий період — 90 % випадків.

Терміном «атонія» визначають стан матки, при якому міометрій повніс­тю втрачає властивість скорочуватися. Гіпотонія матки характеризується зни­женням тонусу і недостатньою здатністю матки до скорочення.

Причини гіпотонії й атонії матки:

-         анатомічна та функціональна недостатність міометрія (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, вади розвитку, пухлини матки, ру­бець на матці, великий плід, багатоводдя, багатопліддя);

-         перезбудження з подальшим виснаженням функції міометрія (тривалі за­тяжні пологи, оперативне закінчення пологів, застосування ліків, що знижують тонус міометрія (спазмолітики, токолітики), гіпоксія під час пологів тощо);

-         порушення скоротливої функції міометрія внаслідок порушення біохі­мічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхо­лін, окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландини);

-         порушення процесу прикріплення, відшарування та виділення плацен­ти і посліду;

-         ідіопатичні (невстановлені), ятрогенні.

Клінічна картина. Виділяють два клінічні варіанти кровотеч.

Перший варіант. Відразу після народження посліду матка втрачає здат­ність скорочуватися; вона атонічна, не реагує на механічні, температурні і медикаментозні подразники, кровотеча з перших хвилин має характер про- фузної, швидко призводить до розвитку шокового стану.

Другий варіант. Матка періодично розслаблюється; під дією засобів, що стимулюють м'язи, її тонус і скоротлива здатність тимчасово відновлюються; потім матка знову стає в'ялою; кровотеча хвилеподібна; періоди посилення чергуються з майже повною зупинкою; кров втрачається порціями по 100— 200 мл. Організм породіллі компенсує таку крововтрату, якщо акушерська до­помога надається вчасно і в достатньому обсязі. Якщо акушерська допомога запізніла або її надають безсистемно, відбувається виснаження компенсаторних можливостей організму. Матка припиняє реагувати на збудники, приєднують­ся порушення гемостазу, кровотеча стає масивною, розвивається геморагічний шок. Другий варіант гіпотонічної кровотечі діагностують значно частіше.

Лікування. Надання допомоги при гіпотонічних кровотечах полягає в ужитті комплексу заходів — швидко, чітко, не витрачаючи часу на повторне застосування неефективних засобів та маніпуляцій.

Методи визначення величини крововтрати

1.     Метод Лібова. Об'єм крововтрати визначають після зважування серве­ток, просякнутих кров'ю:

Об'єм крововтрати = В/2* 15 % (при крововтраті до 1000 мл)

або

Об'єм крововтрати = В/2*30 % (при крововтраті понад 1000 мл),

де В — маса серветок; 15 і 30 % — величина похибки на навколоплідні води, дезрозчини.

2.     Формула Нельсона. Відсоткове співвідношення загального об'єму крововтрати розраховують за формулою:

Співвідношення загального   =        0,036 х вихідний об'єм крові

    об'єму крововтрати                     маса тіла х гематокритне число

Де

Вихідний об'єм    =        _________________24______________      

крові (мл/кг)                0,86 х вихідне гематокритне число х 100

 

3.     Визначення крововтрати за густиною крові і гематокритним числом.

 

Густина крові, кг/мл	Гематокритне число	Об'єм крововтрати, мл
1057-1054	44-40	До 500
1053-1050	38-32	1000
1049-1044	30-22	1500
До 1044	До 22	Понад 1500

 

4. Шоковий індекс Альговера розраховують за формулою:

Шоковий індекс = ЧСС/АТС,

де ЧСС — частота серцевих скорочень; АТС — систолічний артеріальний тиск.

У нормі індекс Альговера становить 1. За значеннями індексу можна зро­бити висновки про величину крововтрати.

 

 

Індекс Альговера	Об'єм крововтрати, у відсотках від ОЦК
0,8 та менше	10
0,9-1,2	20
1,3-1,4	30
1,5 та більше	40

 

Індекс Альговера не інформативний у хворих з артеріальною гіпертензією.

 

4.     Гематокритний метод Moore визначають за такою формулою:

КВ = ОЦК (н) х (Ні (н) - Ht (ФУ) / Ht (н),

де КВ — крововтрата (мл); ОЦК (н) — нормальний ОЦК; Ht (н) — гемато- критне число в нормі (у жінок — 42); Ht (ф) — гематокритне число фактичне, визначене після спинення кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливе ви­користання модифікованої формули Moore:

КВ = (0,42 - Ht (ф)) / М* 75 х 0,42,

де КВ — крововтрата (мл); М — маса тіла вагітної (кг); Ht (ф) — фактичне гематокритне число хворої.

Надання допомоги при післяпологових кровотечах:

1)    оцінка загального стану породіллі та величини крововтрати (див. нижче);

2)    термінове обстеження (рівень гемоглобіну, гематокритне число, коа- гулограма, група та резус-фактор, біохімічний аналіз крові);

3)    катетеризація периферійних і/або центральних вен залежно від ста­ну жінки; якомога раніше притиснення черевної аорти одним із методів (за Шмідтом, Бірюковим);

4)    спорожнення сечового міхура;

5)    уведення утеротонічних засобів: внутрішньовенно краплинно оксито- цин 10—20 ОД у 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду;

6)    ручне обстеження матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка ці­лості матки, особливо лівої стінки, видалення згустків крові, залишків пла­центи та оболонок);

7)    огляд пологових шляхів та зашивання розривів;

8)    з метою зменшити крововтрату рекомендують тимчасову бімануальну зовнішню або внутрішню компресію матки;

9)    зовнішній масаж матки (20—30 с через 1 хв);

10)                      у разі продовження кровотечі — мізопростол 800 мкг ректально;

11)                      поповнення ОЦК та крововтрати (див. розділ «Геморагічний шок»);

12)                      при крововтраті 1,5 % від маси тіла і тривалій кровотечі слід застосу­вати хірургічне втручання — екстирпацію матки без придатків, а за необхід­ності — перев'язування внутрішніх клубових артерій;

13)                      при продовженні кровотечі після екстирпації матки — туга тампонада черевної порожнини та піхви (до спинення кровотечі черевну порожнину не зашивають).

 

Пізня післяпологова кровотеча

 

Пізньою (вторинною) післяпологовою кровотечею називають кровотечу, що виникає через 24 год та до 6 тиж. після пологів.

Основні причини пізньої післяпологової кровотечі (табл. 11.4):

-         затримка частин посліду в матці;

-         відходження некротизованих тканин після пологів;

-         розходження швів на матці після кесаревого розтину.

У перші дні і навіть тижні після пологів кровотечі можуть бути зумовлені затримкою частин плаценти або оболонок у матці, які не було вчасно вияв­лено. Частини посліду, що затрималися в матці, перешкоджають нормальній її інволюції, призводять до розвитку метроендометриту та інших форм після­пологової інфекційної патології.

Діагностика. При кровотечі, що розпочалася, діагноз встановлюють на основі даних, отриманих при піхвовому обстеженні. Визначають прохідність для 1—2 пальців каналу шийки матки, велику м'яку матку, розміри якої не відповідають дню післяпологового періоду. Іноді за внутрішнім вічком паль­пується щільна горбиста тканина.

Акушерська тактика при пізніх післяпологових кровотечах:

а)      оцінка величини крововтрати та загального стану породіллі;

б)      катетеризація периферійних або/і центральних вен;

в)      інструментальна ревізія порожнини матки під внутрішньовенним нар­козом (тканину, яку видаляють, в обов'язковому порядку направляють на гістологічне дослідження);

г)       уведення утеротонічних засобів (внутрішньовенно краплинно оксито- цин 10—20 ОД у 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду);

ґ) у разі продовження кровотечі — мізопростол 800 мкг ректально;

д)      інфузійна та антибактеріальна терапія;

е)       при крововтраті понад 1,5 % від маси тіла — лапаротомія і екстирпація матки, а за необхідності — перев'язування внутрішніх клубових артерій.

Профілактика:

а)      під час вагітності:

- оцінка чинників ризику виникнення кровотечі;

- діагностика та лікування анемії;

- госпіталізація в пологовий будинок з готовністю надання допомоги ва­гітним з груп ризику щодо виникнення кровотечі, у яких виявлено дополо- гову кровотечу, кровотечі при попередніх пологах, багатоводдя, багатоплідну вагітність та великий плід;

б)      під час пологів:

- знеболювання пологів;

- уникнення тривалих пологів;

- активне ведення III періоду пологів;

- використання утеротоніків у III період пологів;

- рутинний огляд та оцінка цілості плаценти та оболонок;

- профілактика травматизму під час пологів;

в) після пологів:

- обстеження та огляд пологових шляхів;

- ретельне спостереження протягом 2 год після пологів;

- у вагітних із груп ризику внутрішньовенно краплинно вводять 20 ОД окситоцину протягом 2 год після пологів.