Абрамова Т.В. Дата: 19.10.2021 Група: 4 – А л/с Дисципліна: Гінекологія Тема: Невідкладна допомога в гінекології.

 

Викладач: Абрамова Т.В.

Дата: 19.10.2021

Група: 4 – А л/с

Дисципліна: Гінекологія

Тема: Невідкладна допомога в гінекології.

 

План лекції

 

1.     Позаматкова вагітність: причини, класифікація, діагностика, клінічна картина, долікарська невідкладна допомога.

2.     Сучасні методи лікування позаматкової вагітності.

3.     Апоплексія яєчника: причини, форми, клініка, діагностика, тактика ведення.

4.     Перекрут ніжки кістоми яєчника: причини, клініка, діагностика, невідкладна долікарська допомога.

5.     Травми статевих органів – перша догоспітальна допомога.

 

 

Гострий живіт

 

 

Гострий живіт - це клінічна ситуація зумовлена впливом певних чинників, усунення яких потребує невідкладного втручання.

Патологічні стани, які проявляються симптоматикою гострого живота поділяють на такі групи:

·        раптові порушення кровообігу в органах черевної порожнини внаслідок тромбозу, стиснення та перекручення (ніжки пухлни яєчника, порушення живлення міоматозного вузла);

·        перфорація органів черевної порожнини (маткової труби, матки при оперативних втручаннях, розрив кісти);

·        захворювання, пов'язані з внутрішньочеревною кровотечею(порушена позаматкова вагітність, апоплексія яєчника);

·        запальні захворювання.

 

Клінічну картину гострого живота формують декілька симптомокомплексів:

·        больовий синдром - гострий, кинджальний, переймоподібний або ниючий;

·        зміни травного тракту - нудота, блювання,гикавка, порушення відходження газів та акту дефекації, сухість язика, відсутність перистальтики;

·        симптоми геморагічного або больового шоку, що проявляються зниженням гемодинаміки, порушенням мікроциркуляції, формуванням поліорганної недостатності.

 

 

 

І. Позаматкова, або ектопічна вагітність - стан, при якому запліднена яйцеклітина імплантується і розвивається поза маткою.

 

II. Класифікація.

За топографією:

1. трубна вагітність:

а)      в ампулярній;

б)      істмічній;

в)      інтерстиціальній;

г)       фімбріальній частинах;

 

2. яєчникова:

а)      розвивається на поверхні яєчника;

б)      розвивається інтрафолікулярно;

 

3. абдомінальна (черевна):

а)      первинна (імплантація відбувається відразу після запліднення);

б)      вторинна (імплантація відбувається внаслідок зганяння плодового яйця з труби);

 

4.інші форми:

а)      шийкова;

б)      у додатковому розі матки;

в)      внутрішньозвязкова;

г)       в брижі матки.

 

За клінічним перебігом:

1. прогресуюча;

2. порушена:

а)      за типом трубного аборта;

б)      розрив труби.

3. завмерла вагітність.

 

III. Фактори ризику.

Інфекційно-запальні захворювання органів малого таза: найбільш розповсюдженою причиною є хронічний сальпінгіт на фоні неспецифічної інфекції, розповсюдженню якої сприяють аборти, внутришньоматкові контрацептиви, внутрішньо маткові діагностичні втручання, ускладнений перебіг пологів та післяпологового периоду. Запальній процес в слизовій оболонці маткової труби веде до фіброзу і рубцевих змін, що порушує транспортну функцію труби через її звуження, утворення сліпих ходів; до зміни війчастого епітелію і неповноцінній перистальтики маткової труби.

Всі ці зміни затримують просування заплідненої яйцеклітини, сприяючи її імплантації в трубі.

 

Порушення анатомії маткових труб: звуження просвіту труб, подовження їх, що може сформуватися в результаті:

·        вроджених дефектів маткових труб (дивертикули, кармани, облітерація, атрезія, подвоєння труб);

·        доброякісніх пухлин матки у ділянці трубного кута;

·        доброякісних пухлин або кіст маткових труб;

·        ендометріозу маткових труб;

·        навколо трубних спайок внаслідок перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах або органах черевної порожнини (апендектомія);

·        хірургічних втручаннях на маткових трубах після пластичних операцій на трубах з приводу запальних захворювань чи відновленні прохідності маткових труб;

·        геніальному інфантилізмі.

 

Міграція заплідненої яйцеклітини:

·        може бути зовнішню, коли запліднена яйцеклітина переміщюється наприклад з правого яєчника в ліву маткову трубу через черевну порожнину або навпаки, бластоциста встигає настільки збільшитися, що не проходить через вузький перешийок труби, і настає фаза імплантації. Це може бути причиною вагітності в рудиментарному розі

·        внутрішня міграція, коли запліднена яйцеклітина може пройти через матку у протилежну трубу.

 

При використанні контрацептивів:

·        внутрішньо маткові спіралі, які містять прогестерон, або чисто прогестеронові контрацептиви, що пов'язано зі зниженням моторики маткових труб під дією прогестерона.

 

Спазм міосальпінгса та перистальтика маткових труб в протилежному напрямку при порушенні менструальної функції, стресових ситуаціях, психічних травмах.

 

Куріння, навіть коли жінка курить 1 цигарку на день, тому що никотин пошкоджує миготливий епітелій і перистальтику маткових труб.

 

Екстракорпоральне запліднення: після переносу ембріона в порожнину        матки,

скорочення міометрія можуть привести до потрапляння бластоцисти у просвіт труби, а спазм перешийка труби не дозволе їй потрапити знову в порожнину матки.

 

Неадекватність розвитку бластоцисти: порушення протеолітичної активності трофобласта плодового яйця; за умови підвищеної активності нідація плодового яйця відбувається до потрапляння його в матку, тобто в матковій трубі. При зниженій активності трофобласта або в разі сповільненого його утворення плодове яйце імплантується в шийці матки, тобто виникає шийкова вагітність.

 

IV. Патогенез позаматкової трубної вагітності.

 

В матковій трубі тонкий м'язовий шар не має специфічно розвинутої слизової і підслизової оболонок, що необхідно для розвитку фізіологічної вагітності, тому ворсинки хоріона руйнують стінку труби і кровоносні судини, виникає кровотеча і вагітність переривається. Цей процес може відбуватися з різною швидкістю і залежить від місця локалізації і супроводжується кровотечею.

Якщо плодове яйце локалізоване у істмічному відділі труби, то ворсини хоріона швидко руйнують всі шари труби, і вже на 4 - бму тижні приводить до розриву труби і масивної кровотечі.

 

При розташуванні плодового яйця в інтерстіціальній частині труби, також руйнується стінка труби і буде масивна крововтрата, але в зв'язку з більшою товщиною м'язового шару, вагітність може досягати 10-12 тижнів.

 

При ампулярній локалізації плодового яйця можлива імплантація в складках ендосальнінгса і ворсинки хоріона ростуть у просвіт труби і при антиперистальтики труби, можливо зганяння відшарованого плодового яйця в черевну порожнину і відбувається трубний аборт. При закритті фімбріального відділу труби кров, що виливається у просвіт труби утворює гематосальпінгс, при відкритому просвіті ампули кров, що витікає з труби згортається у ділянці воронки, і утворює перитубарну гематому. При накопиченні крові в дугласовій ямці утворюється позаматкова гематома, яка обмежена від черевної порожнини фіброзною капсулою. Переривання такої позаматкової вагітності частіше відбувається в 4 - 8 тижнів вагітності.

 

Діагностика

 

І.Прогресуюча позаматкова вагітність.

 

 Клінічні ознаки:

·        ознаки вагітності: затримка менструації, нагрубання молочних залоз, зміна смакових, нюхових відчуттів, нудота, блювання;

·        порушення менструального циклу - мажучі кров'яні виділення зі статевих шляхів після затримки менструації, або з початком наступної менструації, або до настання очікуваної менструації;

·        невиражений тягнучий біль без чіткої локалізації.

 

Гінекологічне обстеження:

·        матка і перешийок дещо розм'якшені;

·        розміри матки менше строку затримки (збільшується через гіпертрофію м'язових елементів під дією гормонів);

·        відсутність ранніх ознак маткової вагітності, симптома Піскачека, Гентера;

·        форма матки залишається грушовидною;

·        не виражений ціаноз слизової оболонки піхві і шийки матки;

·        у ділянці придатків з одного боку пальпується пухлиноподібне утворення тістоподібної консистенції, болісне, обмежено рухоме, овоїдної форми.

 

Додаткові методи обстеження:

УЗД (трансвагінальний метод)

·        відсутність плодового яйця у порожнині матки;

·        візуалізація ембріона поза порожниною матки.

 

Визначення рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХОР)

·        якісний тест на ХГЛ у сечі (позитивних у 50%);

·        кількісний аналіз визначення в сиворотці крові |3 субодиниці ХГЛ (позитивний завжди).

 

Лапароскопія:

·        визначається ретортоподібне потовщення маткової труби багряно - синюшного кольору.

·         

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:

·        відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;

·        наявність у вишкрібі децидуальної оболонки.

 

II.Позаматкова вагітність, що перервалась.

 

1 .По типу трубного аборта.

Клінічні ознаки: на фоні ознаків прогресуючої вагітності з'являються:

·        переймоподібний біль внизу живота, різної інтенсивності, локалізується в одній із здухвинній ділянці та іррадіює у стегно, пряму кишку, крижі; іноді біль виникає у надключичній ділянці - френікус - симптом;

·        кров'янисті виділення із статевих шляхів «мажучого» характеру, іноді виходять частинки децидуальної оболонки, а іноді вона виходить цілком, нагадуючи собою відбиток порожнини матки (симптом не постійний);

·        ознаки внутрішньочеревної кровотечі, які наростають поступово.

2. По типу розриву труби

Клінічні ознаки: після затримки менструації раптово з'являється:

·        раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота, з іррадіацією у пряму кишку, ділянку промежини та крижів;

·        порушення загального стану: втрата свідомості, слабкість, головокружіння, холодний піт, колапс, нудота, рефлекторне блювання, метеоризм, однократна діарея;

·        зовнішня кровотеча відсутня;

·        швидко наростають ознаки внутрішньочеревної кровотечі, геморагічного шоку.

 

Гінекологічне обстеження:

 

а)      огляд у дзеркалах: ціаноз слизової оболонки піхві та шийки матки; не завжди бувають кров'янисті виділення, вони мають темний колір, у вигляді «кавової гущі»;

б)      бімануальне обстеження: розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності, болючість при зміщенні шийки матки (ознака Болта); одностороннє збільшення та болючість придатків матки; нависання і різка болючість заднього склепіння піхви (крик Дугласа); при значній внутрішньочеревній кровотечі пальпація органів малого таза затруднена через напруження і болісність м'язів передньої стінки живота і склепінь піхві.

 

Загальні симптоми:

 

·        блідість шкірних покривів та слизових оболонок;

·        зниження АТ, тахікардія;

·        спрага та сухість у роті; вздуття живота, але немає напруження передньої стінки живота, наявності під час пальпації сильного болю (симптом Куленкампфа);

·        позитивний симптом Щьоткіна-Блюмберга;

·        у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній «френікус» симптом, а у вертикальному - головокружіння, втрата свідомості;

·        при перкусії живота може визначатися одностороннє притуплення звука, яке зміщується при зміни положення тіла.

 

Інструментальна діагностика:

 

а) пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви: визначається характер випоту у черевній порожнині, при позаматковій вагітності це буде кров темного кольору, яка не згортається; можливі хибно позитивні результати - при попаданні голки у судину параметрія, піхви або матки, та хибно негативний - при закритті просвіта голки згустком крові, або при накопиченні невеликої кількості крові в черевній порожнини, або привираженому спаєчному процесі у ділянці придатків матки.

 

б) ендоскопічне дослідження: можливо визначити стан матки, яєчників, труб, об'єм крововтрати, локалізацію ектопічного плідного яйця, оцінити характер перебігу вагітності - прогресуюча або порушена, а в деяких випадках і провести оперативне лікування.

Візуальне встановлення позаматкової вагітності при лапароскопії:

·        реторто подібне потовщення маткової труби багряно - синюшного кольору;

·        розрив маткової труби;

·        кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;

·        наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згортків або у рідкому стані;

·        наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.

 

в) трансвагінальне УЗД, визначаються такі симптоми:

·        відсутність плідного яйця у порожнині матки

·        візуалізація ембріона поза порожниною матки;

·        виявлення утвору неоднорідної структури в ділянці проекції маткових труб; значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі.

 

д) діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:

·        відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;

·        наявність у вишкрібі децидуальної тканини без ворсин хоріону.

 

Клінічне обстеження.

 

·        зниження рівня гемоглобіну і еритроцитів;

·        зменшення гематокриту;

·        зменшення діурезу.

 

VI. Методи лікування позаматкової вагітності.

 

1)    Консервативне лікування:

використовують метотрексат внутрішньом'язово для системної дії, або в ектоповане плідне яйце під контролем УЗД; лікування триває до 50 днів, потребує контрольного рівня (β- ХГ в крові двічі у тиждень, протягом перших двох тижнів, а далі один раз на тиждень до відсутності (β - ХГ в сиворотці крові.

 

2) Хірургічне лікування проводять як лапаратомічним, так і лапараскопічним доступом. До переваг лапараскопічних методик відносяться:

скорочення тривалості операції;

скорочення тривалості після операційного періоду;

скорочення тривалості перебування в стаціонарі;

зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки;

косметичний ефект.

 

а) операції, які використовують при позаматковій вагітності яка перервалася і супроводжується масивною кровотечею:

- сальпінгектомія: видалення патологічно зміненої маткової труби.

 

б) операції при позаматковій вагітності, що прогресує:

- сальпінгостомія: поздовжня сальпінгостомія, видалення плідного яйця, сальпінгостомію не ушивають. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м'язову оболонку маткової труби обмежуються її вишкрібанням. Після розтину труби формується рубцева тканина, яка порушує нормальну перистальтику труби і функцію епітелію ендосальпінкса, що може привести до повторної позаматкової вагітності у оперованій трубі.

Розтин труби без ушивання загоюється вторинним натягненням. Для прискорення загоєння використовують обробку рани повітряно-плазменим струменем, який містить моно оксид азоту, який стимулює раньове загоєння, має бактеріцідну дію;

 

·        сегментарна резекція маткової труби: видаляють сегмент маткової труби, де знаходиться плідне яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби;

·        видавлювання плідного яйця (milking) - при локалізації плідного яйця в ампулярній частині труби, можливо провести пальцьове видавлювання плідного яйця в сторону дистального відділу труби за допомогою двох м'яких затискачів. Операцію роблять при наявності симптомів початкового трубного аборту.

Після органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності є ризик розвитку у післяопераційному періоді персистенції трофобласта, що є результатом неповного видалення з маткової труби і черевної порожнини. Профілактика даного ускладнення - ретельний туалет черевної порожнини 2-3 літрами фізіологічного розчину і однократне введення метотрексата у дозі 75- 100 мл в/м у першу, другу добу після операції.

Метотрексат - протипухлинний препарат, може викликати побічні дії: лейкопенію, тромбоцитопенію, апластичну анемію, виразковий стоматит, геморагічний ентерит, алопецію, дерматит, гепатит, пневмонію.

При використанні декількох введень метотрексату, використовують його антидот фолінат кальцію.

 

3) комплексне лікування:

 

·        боротьба з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою, можлива реінфузія: введення кровозамінних препаратів реополіглюкіна, поліглюкіна, препаратів крохмалю, одногрупної крові;

·        реабілітація репродуктивної функції, яку починають з перших днів після операції; з 4 - 5го дня починають неспецифічну терапію (загальноукріплююча, гемостимулююча, дисенсибілізуюча); аутогемотерапія разом з препаратом кальцію 5-10 ін'єкцій; біостимулятори, вітаміни, с 5-го дня призначають УВЧ, потім електрофорез; з 8 - 10 дня після операції проводять гідротубації з антибіотиками, глюкокортикостероїдами, протеолітичними ферментами (лідаза, колалізін, лізоцим, розчин новокаїну, 0,9% розчин натрію хлориду);

·        другий курс лікування і гідротубацій проводять через 1 місяць після операції, третій курс через 2-3 місяця; санаторно-курортне лікування, гінекологічний масаж.

 

VІІ. Рідкісні форми позаматкової вагітності.

1) Яєчникова вагітність: розвивається при заплідненні яйцеклітини в порожнині фолікула або імплантації в яєчник вже заплідненої яйцеклітини. Єдиним фактором ризику яєчникової вагітності є використання внутрішньо маткових контрацептивів.

Клініка: раптовий інтенсивний біль унизу живота з іррадіацією у пряму кишку, крижі, ознаки внутрішньочеревної кровотечі;

Діагностика:

а)      піхвове дослідження - в ділянці придатків пальпується пухлиноподібне утворення, болісне.

б)      УЗД:

·        маткова труба на враженій стороні незмінена;

·        плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;

·        плодове яйце з'єднане з маткою власною зв'язкою яєчника;

·        серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.

Лікування: хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію яєчника, при значному уражені яєчників і значній внутрішньочеревній кровотечі показана оваріектомія.

2)    Шийкова вагітність: імплантація плодового яйця у каналі шийки матки; Клініка: ознаки вагітності: кровотеча, яка пов'язана з руйнуванням хоріона

судин шийки матки.

Діагностика:

а)      при огляді у дзеркалах визначається збільшена «бочкоподібна», ціанотична шийка матки, з вираженою судинною сітківкою, матковий зів розташований ексцентрично;

б)      при бімануальному обстеженні: піхвова частина шийки матки укорочена згладжена, замість шийки або у вигляді її продовження пальпується м'яке, пухлиноподібне утворення розмір якого відповідає строку затримки; тіло матки пальпується над утворенням маленького розміру матки разом із шийкою буде у вигляді «піскового годинника»;

в) УЗД:

·        відсутність плідного яйця в порожнині матки;

·        гіперехогенність ендометрію (децидуальна тканина);

·        неоднорідність біометрія;

·        матка у вигляді піскового годинника;

·        розширення каналу шийки матки;

·        плідне яйце в каналі шийки матки;

·        плацентарна тканина в каналі шейки матки;

·        закрите внутрішнє маткове вічко;

г) диференціальна діагностика за допомогою УЗД із самовільним абортом, міомою матки, раком шийки матки, народженням субмукозного вузла на ніжці, трофобластичною пухлиною, передлежанням та низьким розташуванням плаценти.

Лікування: хірургічний - екстирпація матки.

 

3) Абдомінальна (черевна) вагітність: імплантація заплідненої яйцеклітини в черевній порожнині це буде первинна - черевна вагітність і вторинна - формується, коли плодове яйце знаходиться в черевній порожнини після трубного аборту.

Клініка: у першому і на початку другого триместру симптоми схожі на трубну вагітність, у більш пізні терміни вагітності будуть скарги на біль під час ворушіння плода, відчуття рухів в епігастральній ділянці або раптове припинення ворушіння плода.

Діагностика:

а)      при пальпації органів черевної порожнини визначаються м'які частини плода і окремо матка невеликих розмірів, при введенні окситоцину буде відсутність скорочень матки;

б)      УЗД - визначається плід поза маткою, рентгенографії, НТ та МРТ - візуалізуеться тінь скелета плода, яка накладається на тінь хребта матері;

в)      лікування: хірургічне - видалення плодового яйця, перев'язка судин, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її, якщо це неможливо у зв'язку з сильною кровотечею і ураженням внутрішніх органів трофобластом, плаценту тампонують і залишають; плацента поступово розсмоктується, стан плаценти оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня |3 - субодиниць ХГЛ, Бо є високий ризик кишкової непрохідності, нориць, сепсису, застосування метротрексату протипоказано, так як це супроводжується тяжкими ускладненнями, наприклад сепсисом через масивний некроз плаценти.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Апоплексія яєчника

 

Апоплексія яєчника: це крововилив у яєчник, що раптово відбувся і супроводжується порушенням цілісності його тканини та кровотечею у черевну порожнину.

Етіологія і патогенез:

·        фактори ризику: пізнє настання менархе, ранній початок статевого життя, наявність ендокринних синдромів з полікістозом яєчників, хронічні запальні процеси, в тому числі і ті, що передаються статевим шляхом, перенесені операції на придатках;

·        патогенетичні механізми: склеротичні зміни паренхіми та судин яєчника, варикозне розширення вен, застійна гіперемія, порушення системи зсідання крові;

·        морфологічні зміни яєчника: кісти жовтого тіла, фолікулярні кісти;

·        фізіологічні процесі: вагітність, менструація, статеве збудження, овуляція, васкуляризація крихких тканин жовтого тіла завжди викликають гіперемію органів малого таза, набряк яєчника - все це зумовлює утворення гематоми, порушення цілісності тканин та кровотечі у черевну порожнину;

·        провокуючі фактори: травми, фізичне напруження, активний статевий акт або перерваний, або може бути у стані спокою і навіть у вісні, оперативне втручання, механічне стискання судин пухлинами;

·        час розвитку: може бути в різні фази менструального циклу, але у більшості випадків - у другій фазі.

 

Класифікація: залежно від симптомів виділяють:

·        анемічну;

·        больову;

·        змішану форму.

 

Клініка:

а) больова: - симптоми з'являються раптово на тлі повного здоров'я, або на фоні обтяжного гінекологічного статусу - порушення оваріально - менструального циклу, альгодисменореї, синдром склерокістозу яєчників;

·        гострий біль унизу живота або в одній із клубових ділянок з іррадіацією у нижню кінцівку, пряму кишку, поперекову ділянку;

·        виражена тахікардія;

·        обієктивно: напруження м'язів передньочеревної стінки при пальпації;

·        при піхвовому обстеженні визначається збільшений різко болючий яєчник кулястої форми і м'якої консистенції, зміщення шийки матки болісні (симптом Промтової).

Якщо крововилив пов'язаний з розривом фолікула, симптоми з'являються між 12 і 16-тою добою менструального циклу, у період овуляції; при розриві жовтого тіла симптоми з'являються в останній тиждень менструального циклу, або навіть під час менструації.

 

 

б) анемічна:

·        після больового симптому з'являються ознаки внутрішньочеревної кровотечі, зовнішня кровотеча відсутня (слабкість, головокружіння, миготіння мушок перед очима, шум у вухах, головний біль, нудота, непритомність);

·        об'єктивно: зниження АТ, пульс частий слабкого наповнення, напруження, блідість шкіри; напруження і болісність передньої черевної стінки, симптом подразнення очеревини, при перкусії в черевній порожнини визначається рідина; позитивний френікус - симптом;

·        при піхвовому досліджені: матка не збільшена, уражений яєчник болісний, збільшений, нагадує кісту, при значній кровотечі через напруження черевної стінки пальпація матки і придатків затруднена;

·        пункція черевної порожнини через заднє склепіння - кров яскраво-червоного кольору, яка згортається.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диференціальна діагностика:

 

1.Больова форма з апендицитом.

 

	апендицит	апоплексія
біль	визначається по середині прямої лінії, що з'єднує пупок із передньо - верхньою віссю правої клубової кістки. іррадіація в ділянку пупка і надчерев'я.	локалізується нижче від зазначеної точки у нижню кінцівку чи пряму кишку
с-м Промтова	дослідження перез пряму кишку спричинює різкий біль у ділянці прямокишково - маткової заглибини, переміщення матки болюче	болючість дна прямокишково - маткової заглибини незначне, але рухи за шийку матки викликають гострий біль
1 тіла.	субфебрильна	нормальна
кл. аналіз крові	лейкоцитоз і підвищення ШОЄ в динаміці	зниження гемоглобіну, еритроцитів
2.Анемічна форма з позаматковою вагітністю
	позаматкова вагітність	анемічна форма апоплексії
менструаці я	є затримка	частіше в середині менструального цикла
ознаки вагітності	є сумнівні і імовірні ознаки вагітності	відсутні
реакція на ХГТ	позитивна	негативна

 

Додаткові методи дослідження.

 

1 .Ультразвукове сканування: можно визначити вільну рідину в черевній порожнині і розрив яєчника.

2. Лапараскопічне дослідження: визначається випот в черевній порожнині та змінений яєчник.

3. Комп'ютерна томографія і магнітно-ядерний резонанс: визначаються зміни щільності в порожнині малого таза, кістозне утворення яєчників, нерівність контуру стінок кісти, що спалася, накопичення рідини у порожнині малого таза.

 

Лікування апоплексії яєчника.

 

Вибір методу лікування залежить від виду апоплексії і об'єму внутрішньочеревної кровотечі:

до 150 мл.; 150 - 500мл.; більше 500мл.

При больовій формі і крововтраті до 150мл. і задовільному стані жінки можлива консервативна терапія: спокій, холод на низ живота, кровоспинні засоби, антибактеріальна терапія, після затихання гострих явищ - фізіотерапія. Це лікування проводять під ретельним контролем у стаціонарі.

При анемічній формі тільки оперативне лікування: доступ може буде як лапаротомічним так і лапараскопічним. Об'єм операції залежить від ураження яєчника, і це може бути - ушивання яєчника, резекція і видалення яєчника.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Перекрут ніжки пухлини яєчника.

 

Ніжка кісти або кістоми яєчника складається з брижі яєчника, власної зв'язки яєчника, підвішувальної зв'язки яєчника, у ній пролягають кровоносні судини (яєчникова артерія анастомоз її з матковою артерією, яєчникова вена), лімфатичні судини і нерви. Хірургічна ніжка, що утворюється внаслідок перекручення анатомічної ніжки, охоплює ще й маткову трубу.

 

Причини: частіше відбувається у жінок, які багато народжували, із перерозтягненою передньою черевною стінкою, внаслідок гімнастичних вправ, швидкого повороту тулуба в ліжку, під час танців, фізичних навантажень, вагітності, пологах, бурхливій перистальтики кишечника.

 

Види перекруту:

1)    стрімке і поступове;

2)    повне - перекрути на 360° і більше і часткове - менше ніж на 360°.

 

Зміни в пухлині при перекруті:

·        у разі повільного перекручення спочатку порушується відтік крові по венозних судинах, бо вони мають тонкі стінки і легко стискаються, артеріальна кров продовжує надходити. Таким чином, у пухлині утворюється венозний застій, вона збільшується в розмірах, виникають крововиливи. Це може привести до розриву капсули пухлини з крововиливом у черевну порожнину;

·        у разі значного перекручення ніжки кров припиняє надходити і по артерії, порушається живлення, розвивається некроз, що може привести до перитоніту.

 

Клініка гострого перекруту: починається з різкого переймоподібного болю, що виникає раптово з іррадіацією у нижні кінцівки, поперек, пряму кишку, далі з'являється нудота, блювання, затримка випорожнення і газів.

 

Об'єктивно: РЬ - частий, 1:° - нормальна або субфебрильна, живіт здутий, при пальпації відзначається ригідність м'язів передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини.

 

Гінекологічне обстеження: в ділянці придатків матки пальпується

пухлиноподібне утворення овальної форми, туго - або щільноеластичної

консистенції, обмежено рухоме і різко болюче. Матка і придатки з протилежного

боку не змінені. Часто у зв'язку з напруженням і болючістю передньої черевної

стінки важко визначити пухлино подібне утворення.

 

Клініка поступового перекручення ніжки пухлини: симптоми виражені меншою мірою, біль локалізується в ділянці розміщення пухлини, симптоми то зникають, то з'являються знову.

 

Лікування: тільки оперативне - видалення пухлини, далі роблять її розтин щоб вирішити питання про подальший об'єм операції. Гладенька внутрішня поверхня свідчить про доброякісний характер новоутворення, за наявності ущільнень сосочків, мозкоподібного вмісту показане термінове гістологічне дослідження.

Піосальпінкс і піовар - гнійні мішкуваті утворення придатків матки, які можуть розриватися мимовільно, або внаслідок фізичної травмі.

 

Ознаки стану передперфорації:

·        підвищення ? до 39°С - 40°С;

·        озноб;

·        посилення болю внизу живота пульсуючого характеру;

·        при пальпації статевих органів - різка болючість та «напруження» гнійного утворення.

 

Ознаки перфорації:

·        гострий біль по всьому животі у момент перфорації, далі має ріжучій характер;

·        нудота, блювання, озноб, колапс;

·        при виливі гною в дистальні відділи кишечника з'являються проноси з домішками слизу, тенезми;

·        при прориві в сечовий шхур - часте, болісне сечовипускання, сеча стає каламутною:

·        через передню черевну стінку - біль стає інтенсивний сіпаючого характеру;

·        у вільну черевну порожнину - з'являються ознаки гнійного розлитого перитоніту - напруження і різка болючість м'язів передньої стінки живота, часте поверхневе дихання, загострення рис обличчя, парез кишечника і здуття живота, перистальтика зникає або ледь прослуховується, затримується відходження газів.

 

Діагностика:

бімануальне обстеження - пальпується пухлино подібне болюче утворення з нечіткими контурами, а після перфорації пальпація органів не можлива через різку болючість та напруження передньої черевної стінки і склепінь піхви і визначаються наступні симптоми, які характерні для пельвіоперитоніта.

 

Симптом Дуейля - при піхвовому обстеженні дугласового простору виникає сильний біль без пальпації будь-якої пухлини, матка рухома, болісна;

 

Симптом Вінтера - передня черевна стінка не приймає участі у акті дихання; Симптом Маделунга - значна різниця між пахвинній і ректальній температур.

 

Діагноз ставиться на підставі:

1)    даних анмнезу щодо тривалого перебігу запалення придатків матки з частими загостреннями;

2)    раптового гострого початку, що іноді супроводжують симптоми інфекційно- токсичного або больового шоку;

3)    типової клінічної картини;

4)    результатів гінекологічного обстеження.

 

Долікарська допомога: покласти хвору в ліжко з піднятим головним кінцем, і вирішити питання про можливість транспортування чи виклику лікаря для допомоги на місці, якщо для цього є умови.

 

Лікування:

 

а)      загальна терапія - антибіотики, жарознижуючі, плазмо замінники, анальгетики інфузійна терапія;

б)      хірургічне лікування - залежить від віку жінки, умов для проведення операції, бо внаслідок тривалих запальних процесів в малому тазі утворюються зрощення уражених придатків матки з кишками, сальником, сечовим міхуром, що ускладнює операцію.

Об'єм оперативного втручання:

·        аднексектомія - видалення тільки змінених придатків;

·        ампутація або екстирпація матки разом з придатками.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Травматичні ушкодження жіночих статевих органів.

 

Травми зовнішніх статевих органів і піхві.

 

Причини:

·        під час пологів;

·        грубих статевих зносинах;

·        зумисне ушкодження;

·        падіння та травматизм підчас аварій;

·        необережний огляд за допомогою дзеркал;

·        уведення песаріїв жінками літнього віку;

·        під час променевої терапії при злоякісних новоутвореннях.

 

Види:

 

·        гематоми: у жінки з'являються відчуття напруження у ділянці статевих органів, біль, тенезми: об'єктивно визначається пухлиноподібне утворення в ділянці зовнішніх статевих органів або піхви, синювато-червоного кольору, тістуватої консистенції, яке може збільшуватися;

·        відкриті травми: супроводжуються кровотечею, особливо при розриві клітора, травми можуть супроводжуватись рваними ранами, що проникають глибоко в тканини і порушають цілість сечівника, сечового міхура, що проявляється нетриманням сечі, прямої кишки, що приводить до нетримання газів і калу, кісток таза, вагіни і тоді проникають в черевну порожнину;

·        нориці (фістули) - штучний хід, що утворюється між двома будо-якими прилеглими порожнистими органами, або порожнистими органами і поверхнею тіла:

а)прямокишково-піхвові нориці: скарги на виділення з піхви газів, кала, при огляді статевих органів визначається їх гіперемія, мацерація слизової оболонки піхви та шкіри зовнішніх статевих органів, і отвір нориці на задній стінці піхви: необхідно провести зондування за допомогою ґудзикового зонду, або вводять у пряму кишку пофарбований розчин і спостерігають за його евакуацією у піхву.

б)сечостатеві: причинами може бути травми чи трофічні розлади при патологічних пологах, акушерських і гінекологічних операціях, при запущених формах раку, променевої терапії, сторонніх тілах у сечовому міхурі, насильницький статевий акт, хімічні опіки, побутова травма, дорожньо-транспортні.

Види:

міхурові (міхурово-піхвові, міхурово-маткові, міхурово-придаткові);

сечовідні (сечовідно-піхвові, сечовідно-маткові); сечівниково-пихвові і михурово-сечівниково-піхвові; комбіновані - сечостатеві і сечокишкові;

Основний симптом - мимовільне виділення сечі в перші дні після ушкодження, а при трофічних порушеннях через 9-10 днів. Клініка залежить від розташування нориць, якщо вона розміщена біля верхівки сечового міхура, хворі не втрачають сечу у вертикальному положенні тіла. Супроводжуються циститом і вираженим больовим симптомом.

 

 

Діагностика - огляд піхви за допомогою дзеркал, уведення пофарбованої рідини в сечовий міхур і поява її в піхві, уведення металевого катетера в сечовий міхур і маткового зонда через норицю, підчас їх зіткнення з'являється металевий звук, цистоскопія дозволяє встановити локалізацію, форму, розміри і відношення до вічок сечоводів отвору фістули.

 

Лікування:

·        гематома, яка не збільшується: накладають стисну пов'язку, холод, спокій, кальцій, вікасол, віт. РР, аскорбінову кислоту;

·        гематома росте - розтин шкіри в ділянці найбільшого випинання, видаляють згустки крові й ушивають судини;

·        при відкритих травмах - туга тампонада, стискаюча пов'язка, асептична пов'язка і ушивання.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ушкодження шийки і тіла матки.

 

Причини: під час пологів, акушерських операцій, штучного аборту, уведенні ВМС, діагностичного вишкрібання слизової оболонки матки, гістероскопії на фоні патологічно зміненої стінки матки або неправильного положення матки.

 

Види:

·        неускладнена перфорація (без ушкодження прилеглих органів);

·        ускладнена (травмування кишки, великого сальника, сечового міхура, придатків матки);

·        за локалізацією - в дні, передній, задній стінках, перешийка, по ребру.

 

Клініка: гострий біль і розвиток шоку, внутрішня або зовнішня кровотечя, проникнення інструмента на глибину , значно більшу за довжину порожнини матки, витягнення через перфораційний отвір сальника, петель кишок.

 

Лікування: оперативне, об'єм залежить від виду розриву, часу, стану жінки, це може бути ушивання отвору, ампутація або екстирпація матки.