Абрамова Т.В. Предмет: Акушерство Дата: 1.11.2021 Група : 3 – А л/с Лекція Тема: Діагностика вагітності.

 

Викладач: Абрамова Т.В.

Предмет: Акушерство

Дата: 1.11.2021

Група : 3 – А л/с

Лекція

Тема: Діагностика  вагітності.

 

 

 

План лекції

 

 

1.     Зміни в організмі жінки під час вагітності.

2.     Ознаки вагітності.

3.     Методи обстеження вагітних.

4.     Визначення терміну пологів.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Діагностика вагітності

 

I.                   Ознаки вагітності – це характерні зміни в організмі жінки, які свідчать про наявність вагітності. Вони виявляються під час опитування, огляду вагітної, пальпації живота, вагінального та дворучного обстеженя, а також за допомогою додаткових методів обстеження.

Ознаки вагітності поділяються на сумнівні (гадані), вірогідні (ймовірні) та достовірні.

Сумнівні ознаки – з’являються на початку вагітності і зумовлені загальними  змінами в організмі вагітної і проявляться суб’єктивними відчуттями.

До гаданих ознак відносяться:

-          диспептичні розлади – нудота, ранкове блювання на голодний шлунок, слинотеча. Вони виникають внаслідок підвищеного рівня людського хоріонічного гонадотропіну та зміні метаболізму вуглеводів;

-          зміни смаку – відраза до певних видів страв (жирних, м’ясних тощо), підвищена схильність до споживання кислої, гострої, солоної їжі; зміни апетиту;

-          зміни нюхових відчуттів – відраза до парфумів, тютюнового диму, квітів, смаженої їжі тощо;

-          функціональні зміни нервової системи  - емоційна лабільність – зміни настрою, дратівливість, збудження, безсоння і навпаки апатія, адинамія, сонливість  ;

-          пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота у вигляді темно-коричневих плям, та посилення пігментації соска і навколососкового ареолу;

-          часті позиви на сечовипускання – матка,  яка збільшується, тисне на сечовий міхур; крім того підвищена васкуляризація та застій крові в тазовій ділянці, який виникає на ранній стадії вагітності, так само може стати причиною частих позивів до сечовипускання.

Ймовірні ознаки – об’єктивні зміни з боку статевих органів і молочних залоз:

-          припинення менструації;

-          ціаноз слизової оболонки піхви, шийки матки, шкіри зовнішніх статевих органів унаслідок підвищеного застою крові в ділянці таза;

-          зміни з боку молочних залоз – під дією гормонів розвивається система секреторних канальців, що призводить до збільшення молочних залоз, появи молозива і відчуття надмірної чутливості, пощіпування особливо в ділянці сосків;

-          зміни з боку матки – збільшення її відповідно до терміну затримки менструації, зміна консистенції та форми матки, які визначаються при бімануальному дослідженні:

а) ознака Горвіца-Гегара: розм’якшення перешийка матки, у зв’язку з чим пальці зовнішньої і внутрішньої рук в цьому місці зближуються, а шийка матки пальпується як більш щільне утворення;

б) ознака Гентера – на передній поверхні матки по середній лінії пальпуєтсья гребнеподібний виступ;

в) ознака Піскачека – асиметрія матки в результаті куполоподібного випинання в одному із кутів матки, яке відповідає місцю прикріплення плодового яйця;

г) ознака Снєгірьова – це скорочення та ущільнення матки внаслідок її пальпаторного подразнення;

д) ознака Губарєва – легке зміщення шийки макти, що зумовлено розм’якшенням ї перешийка.

 

 

Достовірні ознаки(несумнівні, певні ) – ознаки вагітності, які з’являються у пізні терміни вагітності:

-          визначення частин плода – голівку, тазовий кінець, дрібні частини плода при пальпації живота (прийоми Леопольда) ;

-          відчуття рухів плода самою вагітною та рукою акушера під час пальпації живота, першовагітна жінка відчуває рухи плода на 19-20 тиж вагітності, а повторно вагітна – на 17-18 тиж. За нормального стану плода вагітна відчуває більше ніж 4 рухи за годину;

-          вислуховування серцевих тонів плода стетоскопом;

-          ультразвукове дослідження, електро- і фонокардіографія плода.

 

II.                Розміщення плода в порожнині матки.

-          Членорозташування – відношення частин плода щодо тулуба. Фізіологічним вважається згинальне членорозташування плода, якщо тулуб зігнутий, голівка нахилена до грудної клітини, верхні кінцівки схрещені на грудях, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суглобах і притиснуті до живота.

-          Положення плода – відношення поздовжньої вісі плода до поздовжньої вісі матки.

Вісь плода – це умовна лінія, що проходить від потилиці до куприка плода.

Вісь матки – це умовна лінія, що проходить від дна матки до шийки матки.

Виділяють:

а) повздовжнє положення – вісь плода збігається з віссю матки;

б)поперечне – вісь плода перетинається з віссю матки під прямим кутом;

в) косе – вісь плода і матки перетинаються під гострим кутом.

-          Позиція плода – відношення спинки плода до бокових стінок матки.

Виділяють:

а) І позицію – спинка плода повернута до лівої бокової стінки матки;

б) ІІ позицію – спинка плода повернута до правої бокової стінки матки.

При поперечних і косих положеннях плода позицію визначають за головкою.

-          Вид позиції – відношення спинки плода до передньої і задньої стінки матки.

Виділяють:

а) передній вид – спинка обернута до передньої стінки матки;

б) задній вид – спинка обернута до задньої стінки матки.

-          Передлежання плода – крупна частина плода, що розміщена над площиною входу в малий таз і перша проходить через пологові шляхи.

Виділяють: головне і тазове передлежання плода.

III.             Методи діагностики вагітності і стану плода.

1)      Біологічні і імунологічні методи – полягають у визначенні в біологічному матеріалі (плазмі крові та сечі) речовин, специфічних для вагітності, зокрема гормону білкової природи, що синтезується хоріоном – хоріонічного гонадотропіну (ХГ). Зараз використовують готові набори для визначенн ХГ в сечі – тести на вагітність.

2)      Ультразвукове дослідження (УЗД):  можна визначити вагітність з 5-6- тижня від першого дня останньої менструації або з 4 тижня при трас абдомінальній, і з 3 тижня при трас вагінальній ехоскопії.

Діагностичні можливості УЗД:

-          встановлення факту вагітності;

-          локалізація – маткова, позаматкова;

-          гестаційний вік плода;

-          реєстрація серцевої діяльності плода з 4 тижня;

-          рухові активності плода з 8 тижня;

-          вагітність, що не розвивається, багатоплідна, загроза переривання вагітності;

-          виявлення міхурового занеску;

-          вади розвитку плода;

-          розвиток плаценти і її прикріплення;

-          стан навколоплідних вод;

-          фотометрія плода – БПР (біпарієтальний розмір), діаметр грудної клітки і живота, довжину стегнової кістки.

БПП – біофізичний профіль плода – це комплексна оцінка стану плода за п’ятьма змінними величинами: кількості навколоплідних вод ,рухової активності плода, дихальними рухами, м’язовим тонусом, що визначається УЗД та нестресовим тестом.

3)      Електрокардіограма (ЕКГ) – дає можливість оцінити стан серцевої діяльності.

4)      Фонокардіографія (ФКГ) – реєстрація звукових феноменів, проводять при  накладанні мікрофонів в точку найкращого прослуховування серцебиття плода.

5)      Кардіотокографія (КТГ) – синхронний запис серцебиття плода і скорочень матки, за допомогою кардіотокографа. Дозволяє оцінити характер серцевої діяльності плода, рухову активність та скорочення матки. Запис проводять 40-60 хвилин, що дає можливість уникнути помилок під час аналізу кардіотокограми.

6)      Інвазивні методи діагностики стану плода.

-          Кордоцентез – пункція судин пуповини плода із забором крові. Можна виявити спадкову патологію, обмінні порушення, хвороби крові, інфікування, гіпоксію, гемолітичну хворобу плода.

-          Фетоскопія – це метод прямої візуалізації плода і внутрішньоматкового середовища. Проводять у 15-18 тижнів вагітності ендоскопом введеним в амніотичну порожнину через передню черевну стінку або заднє склепіння під контролем УЗД . Дає можливість оглянути частини плода, провести забір крові, біопсію шкіри для аналізу.

-           Амніоскопія – дослідження нижнього полюса плодового яйця за допомогою амніоскопа. Умови для дослідження – це прохідність каналу шийки матки для тубуса мінімального діаметра. Можна визначити стан плодового міхура (цілий, відсутній) , кількість навколоплідних вод, їх забарвлення, передлеглу частину плода, петлі пуповини. Найбільше діагностичне значення має забарвлення навколоплідних вод: при  переношування вагітності – зелене, при резус-конфлікті – жовте, при гіпоксії плода – води меконіальні, при антенатальній загибелі плода – темно-коричневі

-          Амніоцентез – аспірація навколоплідних вод за допомогою тонкої голки.

Виділяють: трасабдомінальний і траспіхвовий амніоцентез. Проводять під контролем УЗД у 21-18 тиждень. Проводять з аспіратом цитологічні, біохімічні, ендокринологічні, генетичні та імунологічні дослідження, що дає можливість виявити хромосомні аномалії, вади розвитку, порушення метаболізму – обміну амінокислот, ліпідів, вуглеводів і мукополісахаридів, резус-ізоімунізації, визначення ступені зрілості легенів плода.

-          Трасцервікальна біопсія  ворсинок хоріона: проводять для діагностики генетичної патології в І триместрі вагітності під контролем УЗД.

7)      Спеціальне акушерське обстеження:

-          огляд зовнішніх статевих органів дає можливість оцінити анатомічний розвиток органів, ознаки вагітності ( ціаноз зовнішніх статевих органів), супутніх захворювань;

-          дослідження за допомогою дзеркал – визначається анатомічні особливості піхви і шийки матки, ознаки вагітності ( ціаноз), супутні захворювання;

-          бімануальне дослідження – визначається анатомічні особливості внутрішніх органів і зіни матки у ранні терміни вагітності, притаманні вагітності.

8)      Визачення розміщення плода в порожнині матки.

-          Зовнішнє акушерське обстеження (прийоми Леопольда – Левицького) – визначають положення, позицію, передлеглу частину плода.

9)      Вислуховування серцебиття плода: можна за допомогою УЗД з 8 тижня вагітності, акушерським стетоскопом з 25 тижня вагітності, який ставлять у місце найбільшчіткого серцебиття плода, перпендикулярно до передньої черевної стінки, один кінець лійки стетоскоп щільно притиснути до передньої черевної стінки, до другого кінця прикладають вушну раковину, в момент вислуховування стетоскоп руками  не тримають.

Серцебиття краще вислуховується з боку спинки плода і згідно передлежання:

-          при головному передлежанні – нижче пупка, праворуч, ліворуч згідно позиції;

-          при тазовому передлежанні – вище пупка праворуч чи ліворуч;

-          при поперечному положенні – на рівні пупка праворуч чи ліворуч.

Частота серцевих скорочень плода – 120-140 ударів за хвилину, тони серці подвійні, ритмічні ,не збігаються з пульсом вагітної.

10)  Вимірювання висоти стояння дна матки і обводу живота вагітної проводять сантиметровою стрічкою. За цими показниками можна визначити строк вагітності, передбачувальну масу плода, виявити ознаки ожиріння, багатоводдя, маловоддя.

11)  Визначення терміну вагітності і дати пологів:

а) за величиною матки – до 12 тижнів розміри її визначаються шляхом бімануального дослідження, а 3 16-18 тижня – визначення висоти дна матки над симфізом:

-          12 тиж – дно матки на рівні симфізу, величина матки відповідає розміру голівки новонародженого;

-          16 тиж – дно матки на 4 поперечні пальця вище від симфізу (6-7 см), посередні між симфізом і пупком;

-          20 тиж – дно матки на 2 поперечні пальці нижче від пупка (12-14 см);

-          24 тиж – дно матки на рівні пупка (20-24 см);

-          28 тиж – дно матки на 2-3 поперечні пальця вище пука (25-28 см);

-          -32 тиж – дно матки посередині між пупком і мечеподібним відростком (28-30 см), обвід живота 80-85 см, пупок згладжений, прямий розмір голівки плода 9-10 см, довжина плода 40 см;

-          36 тиж – дно матки на рівні мечеподібного відростка (32-34 см);

-          40 тиж – дно матки опускається на середину між пупком і мечеподібним відростком (28-32 см), обвід 95-100см, пупок випинається, прямий розмір голівки плода 12 см, довжина плода – 50см;

б) за датою першого дня останньої менструації:

- за даними ВООЗ, датою пологів вважається дата, яку отримуємо, віднявши 3 календарих місяці назад від першого дня останньої менструації;

- за способом Негеля: від першого дня останньої менструації віднімаємо 3 календарних місяці назад і додаєм 7 днів;

в) за датою одноразового статевого акту: треба  до дати одноразового статевого акту додати 273 дні;

г) за датою овуляції – треба від першого дня очікуваної менструації, яка не настала, відняти 14 днів  додати 273 дні;

д) за датою першого відчуття рухів плода – у першовагітних – до дня першого відчуття рухів додати 20 тижнів, у повторно вагітних – 22 тижні;

ж) за даними УЗД.

12)  Визначення довжини і маси плода під час вагітності.

1.      Довжина плода – за формулою Гаазе: у перші 5 міс вагітності довжина дорівнює кількості місяців, піднесений до квадрату, а з шостого місяця – кількість місяців помножити на 5.

2.      Маса плода:

-          Формула Лєбєдєва – М=ОЖ*ВДМ

-          Формула Якубової – М=(ОЖ*ВДМ)/4 , де М – маса плода, ОЖ – обвід живота, виміряти сантиметровою стрічкою, ВДМ – висота стояння дна матки, виміряти сантиметровою стрічкою.

 

Довжина, маса плода в різні терміни вагітності

Термін вагітності у тижнях	Довжина плода у см	Маса плода у г
4	1	-
8	4	-
12	9	20
16	16	120
20	25	300
24	30	700
28	35	1000
32	40	1600
36	45	2500
40	50	3000-3500

 

IV.              Ведення вагітних у жіночій консультації.

Вагітна має бути взята на облік до 12 тижнів вагітності.

Об’єм необхідних обстежень:

1)      Загальний аналіз крові ( при взятті на облік, у ІІ-ІІІ триместрах, при виявленні відхилень – після лікування)

2)      Загальний аналіз сечі – при кожному відвідування

3)      Група крові, резус-фактор, при взятті на облік. При резус-від’ємній крові – антитіла в першій половині щомісячно, в другій – 2 рази на місяць.

4)      Аналіз крові на RW (при взятті на облік, в першому і другому триместрах)

5)      Аналіз крові на ВІЛ – інфікування (при взятті, 2,3 триместрах)

6)      Біохімічний аналіз крові (при взятті на облік)

7)      Бактеріоскопічне дослідження вагінального вмісту

8)      Бактеріологічне дослідження з носа, піхви на наявність патологічної флори

9)      Флюорографічне обстеження всіх дорослих членів сім’ї

10)  УЗД 16-18 тижнів, 25-26 тиж

11)  Огляд терапевта, стоматолога, ЛОР, окуліста ( при взятті на облік і у 3 триместрі)

12)  Кардіотахографія – 30,36, 40 тиж вагітності

Виміряти зовнішні розміри таза, висоту стояння дна матки, обвід живота, АТ, набряки на кінцівках ,зважити. Вагітна відвідує консультацію до 20 тижнів 1 раз на місяць , з 20-30 тиж – 1 раз на 2 тижні, з 30 тиж – 1 раз на тиждень.