Абрамова Т.В. гінекологія 20.09.21р. 4 Б Л/с Тема: Злоякісні захворювання жіночих статевих органів.

 Абрамова Т.В.

гінекологія

20.09.21р.

4 Б Л/с

Тема: Злоякісні захворювання жіночих статевих органів.

 

План лекції

 

1.     Рак шийки матки – класифікація. Групи ризику, форми, клініка, методи діагностики та лікування.

2.     Рак тіла матки – класифікація. Групи ризику, форми, клініка, методи діагностики та лікування.

3.     Злоякісні пухлини яєчників – класифікація. Групи ризику, форми, клініка, методи діагностики та лікування.

4.     Рак маткової труби – класифікація. Групи ризику, форми, клініка, методи діагностики та лікування.

5.     Рак піхви – класифікація. Групи ризику, форми, клініка, методи діагностики та лікування.

6.     Рак зовнішніх статевих органів – класифікація. Групи ризику, форми, клініка, методи діагностики та лікування.

 

 

 

Злоякісні пухлини

 

 

Злоякісна пухлина – патологічне розростання тканин організму, основною властивістю, якої є здатність до невпинного росту за рахунок розмноження клітин.

 

Характеристика злоякісних пухлин:

-         мають атипову будову (клітини, з яких вони побудовані, не схожі на клітини органу, який вони уражають);

-         швидко ростуть;

-         проростають у прилеглі здорові тканини – інфільтративний або інвазивний ріст;

-         спричиняють загальну інтоксикацію;

-         метастазують: клітини пухлин проникають у просвіт лімфатичних та кровоносних судин і уражають інші органи і системи;

-         часто рецидивують – розвивається пухлина на тому місці, де вона була видалена хірургічним шляхом, причиною чого є залишки пухлинних клітин.

 

Види злоякісних пухлин:

-         з епітеліальної тканини – рак плоскоклітинний, аденокарцинома (залозистий), мозкоподібний;

-         зі сполучної тканини – саркома: остеосаркома, хондросаркома, фібросаркома, лімфосаркома, міосаркома.

 

Метастази – вторинні пухлини, які походять від первинної пухлини, вони не пов’язані з нею анатомічно, але однакові за клітинною та тканинною будовою.

 

         Шляхи метастазування:

-         лімфогенний – через лімфатичні судини, він відносно сприятливий для пацієнта, тому що поширення процесу до певного часу обмежується регіонарними лімфатичними вузлами;

-         гематогенний – через кровоносні судини, не сприятливий для прогнозу, оскільки процес кровоносними судинами швидко поширюється на різні внутрішні органи;

-         інші шляхи – через протоки, через прямий контакт між органами.

Малігнізація: переродження доброякісного процесу у злоякісний під впливом різних зовнішніх і внутрішніх чинників.

 

Класифікація злоякісних пухлин:

(міжнародна ТNM класифікація):

Т – tumor – стан первинної пухлини;

N – nodulus – стан реґіонарних лімфатичних вузлів;

N₀ – немає ознак ураження регіональних лімфатичних вузлів;

N₁ – один або кілька уражених регіонарних лімфовузлів;

N₂ – група уражених зрощених лімфовузлів;

N₃ – велика кількість уражених лімфовузлів.

         М – metastasis – віддалені метастази;

         М₀ – відсутність ознак віддалених метастазів;

         М₁ – наявність метастазів.

 

         Пухлина (бластома, новоутворення, тумор, неоплазма) – патологічний процес, у основі якого лежить безмежне та нерегульоване розмноження клітин, які не досягли зрілості.

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Злоякісні новоутворення жіночих статевих органів

 

         Класифікація ракових процесів:

за стадіями (ступінь поширення):

0 – преінвазивний рак (карцинома in situ);

І ст. – пухлима обмежена тільки місцем ураження;

ІІ ст. – пухлина збільшується в розмірі і поширюється на прилеглі ділянки;

ІІІ ст. – пухлина вражає органи малого таза, крім сечового міхура, прямої кишки; поширюється або вражає регіонарні лімфатичні вузли;

ІVст. – пухлина проростає у прилеглі органи (сечовий міхур, пряму кишку) і є віддалені метастази.

 

Рак вульви

 

 

 

         Група ризику:

1.     Жінки, які мають ендокринно-обмінні порушення: пізнє настання менархе і

ранню менопаузу; високу фертильність; гіпоестрогенію, яка може бути причиною дистрофічно-атрофічних змін; ожиріння; цукровий діабет; гіпертонічну хворобу.

2.     Жінки, як інфіковані вірусом папіломи людини із родини паповірусів, що

спричинюють гострокінцеву кондилому і вірус герпесу 2-го типу.

 

Класифікація.

0 – преінвазивний рак.

І ст. – пухлина до 2 см у діаметрі, обмежена вульвою;

ІІ ст. – пухлина понад 2 см у діаметрі, обмежена вульвою.

ІІІ ст. – пухлина будь-якого розміру, поширюється на піхву, або нижню третину

сечівника, або відхідника; є метастази у регіонарні лімфатичні вузли.

ІV ст. – пухлина поширюється на верхню частину сечівника, сечовий міхур,

пряму кишку, кістки таза; є віддалені метастази.

 

Клініка.

Скарги на гнійні виділення із статевих шляхів, відчуття дискомфорту,

кровотечі, свербіж у ділянці вульви.

Частіше буває в ділянці великих і малих соромітних губ – прогноз відносно

сприятливий.

         При локалізації раку в ділянці клітора буде найагресивніший перебіг –

швидкий ріст, рано інвазивний ріст в суміжні органи і метастази.

                  

Діагностика.

         Кольпоскопія, біопсія, цитологічні радіоізотопні методи, вульвоскопія, флюоресцентна мікроскопія вульви.

        

Лікування.

         0 – стадія – проста вульвектомія;

         І ст. – радикальна вульвектомія, з двобічною пахвинною лімфаденектомією;

         ІІ ст. – розшинена вульвектомія, променева терапія – комбіноване лікування;

         ІІІ ст. – розшинена вульвектомія, лімфаденектомія, променева терапія;

         ІV ст. – симптоматичне, паліативне лікування.

 

 

 

 

 

2

 

Рак піхви

Рідка локалізація як самостійного захворювання.

         Групи ризику.

 

1.     Частіше є вторинним ураженням унаслідок проростання або метастазування при раку шийки матки, ендометрію, саркоми матки, хоріонепітеліоми, рідше яєчника;

2.     Якщо жінка інфікована вірусом папіломи людини, вірусом герпесу 2-го типу;

3.     Жінки, які мають нейроендокринні порушення – гіпоестрогенія;

4.     При імунодепресивних станах.

 

Класифікація.

 

0 – преінвазивний рак.

І ст.  – обмежена рухома пухлина у слизовій оболонці піхви діаметром до 2 см;

ІІ ст. – пухлина понад 2 см, з паравагінальним інфільтратом, не поширюється на стінки таза.

ІІІ ст. – пухлина з паравагінальним інфільтратом, переходить на стінки таза, є метастази у регіонарні лімфатичні вузли.

         ІV ст. – пухлина проростає прилеглі органи, є віддалені метастази.

 

         Клініка.

 

         Білі з домішками гною, контактна кровотеча під час статевих зносин, біль (при поширенні пухлини на прилеглі тканини піхви і руйнування нервових стволів у припіхвовій клітковині) з’являється пізно.

         Отвір піхви звужується, раковий інфільтрат переходить на пряму кишку і розвивається стеноз кишки; при поширенні інфільтрату догори стискаються сечоводи і розвивається гідро- і піонефроз, уремія.

         З розпадом пухлини виникає профузна кровотеча, а далі піхвово-прямокишкові і міхурово-піхвові нориці.

 

         Діагностика.

 

-         Кольпоскопія, прицільна біопсія, радіоізотопна реографія і лімфографія.

         При піхвовому дослідженні:

-         ензофітна форма має вигляд папіломи або цвітної капусти;

-         ендофітна форма може бути у вигляді щільного інфільтрату або виразки зі щільними піднятими краями.

 

Лікування:

0 – видалення пухлини у межах здорових тканин, або кріодеструкція або лазерна деструкція.

І ст. – гістеректомія з видаленням половини піхви, променева терапія;

ІІ ст. – ІІІ ст. – променева терапія;

ІV ст. – симптоматична.

3

 

Рак шийки матки

 

 

Група ризику:

-         високий репродуктивний анамнез;

-         тривале (більше 5 років) використання гормональних контрацептивів;

-         жінки у партнера якої виявили рак голівки статевого органу;

-         є інфекції, що передаються статевим шляхом, особливо вірус папіломи людини;

-         було більше трьох статевих партнерів;

-         ранній початок статевого життя (до 16 років);

-         мають шкідливі звички;

-         наявність в анамнезі фонових і передракових захворювань шийки матки;

-         травми шийки матки післяпологові та після аборту.

 

 

Класифікація:

0 – преінвазивний рак (карцинома in situ)

І ст.  – пухлина обмежена шийкою матки;

ІІ ст. – пухлина проростає в верхню третину піхви, тіло матки та навколоматкову

клітковину.

ІІІ ст. – пухлина переходить на нижню третину піхви, параметрій, доходить до стінок тазу, є метастази в регіонарні лімфатичні вузли.

ІV ст. – пухлина проростає суміжні органи, має віддалені метастази.

 

 

Клініка:

0 ст. перебіг безсимптомний.

Ранні симптоми:

-         рідкі водянисті білі, які зумовлені руйнуванням лімфатичних капілярів;

-         контактні кров’янисті виділення після статевого акту, піхвового дослідження, закрепів, підняття тяжкості мають вигляд «м’ясних помиїв», в результаті руйнування кровоносних капілярів; вони можуть бути мажучими, надмірними, ациклічними, або під час менструації, одноразовими або частими.

Пізні симптоми:

-         біль, який свідчить про поширення процесу на параметрій і стиснення крижового сплетіння; частіше локалізація болю у поперековій ділянці, крижах, унизу живота, прямій кишці;

-         часте сечовипускання, затримка сечі (при стисненні сечоводів), утворення шийково-міхурових, піхвово-міхурових нориць;

-         кишкові кровотечі, утворення прямокишково-піхвових  нориць при проростанні у пряму кишку;

-         при розпаді пухлини – профузна кровотеча;

-         кахексія на останній стадії.

 

 

4

 

Діагностика.

-         огляд у дзеркалах:

при екзофітній формі – розростання у вигляді цвітної капусти або різних горбистих розростань;

при ендофітній – бочкоподібна форма шийки матки, виразки;

-         піхвове дослідження: шийка матки бочкоподібнї форми, щільної консистенції, обмежена рухомість, контактна кровотеча.

-         цитологічне дослідження: кольпоскопія, проба Шіллера, прицільна біопсія.

 

 

Лікування:

0 ст. – конусоподібна електроексцизія шийки матки.

І ст. – розширена екстирпація матки за Вертгеймом (видалення матки, придатків, регіонарних лімфатичних вузлів), променева терапія.

ІІ ст. – ІІІ ст. – променева терапія.

ІV ст. – променева, симптоматична терапія.

 

 

Профілактика рака шийки матки:

-         профогляди 2 рази на рік, з обстеженням шийки матки за допомогою дзеркал, цитологічне обстеження;

-         визначення факторів ризику;

-         лікування передракових станів;

-         пропаганда здорового способу життя (відмова від куріння, пропаганда бар’єрних контрацептивів);

-         широке використання сучасних профілактичних вакцин «Церварикс»;

-         (профілактика ушкоджень при пологах, а в разі ушкодження – відновлення й цілості.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

Рак ендометрію – це гормональна пухлина.

 

 

Група ризику:

-         розвивається на тлі гіперестрогенії у поєднанні з порушенням обміну жирів, вуглеводів, що приводить до гіперпластичних процесів у слизовій оболонці матки. Такі процеси можуть бути при персистенції або атрезії фолікулів, наявності естрогенпродукуючих пухлин, тривалій ановуляції (при синдромі Штейна - Левенталя); цирозі печінки (знижується нейтралізація естрогенів); гіперплазії або аденомі кіркової речовини надниркових залоз.

 

Класифікація:

за формою росту:

-         екзофітна форма у вигляді поліпу, чітко відмежованого від неураженої слизової оболонки;

-         ендофітна – виразково – інфільтративна.

 

Частіше локалізація процесу починається в ділянці дна матки або одного із трубних кутів.

 

За ступенем поширення:

0 – преінвазивний рак (атипова гіперплазія ендометрію).

І ст. – пухлина обмежена тілом матки.

ІІ ст. – пухлина поширена на шийку матки, але за межі матки не виходить.

ІІІ ст. – пухлина поширена на параметрій придатки матки, піхву, регіонарні лімфатичні вузли, але за межі таза не виходить;

ІV ст. – пухлина проростає суміжні органи і є віддалені метастази.

 

Клініка.

1)    рідкі водянисті білі (лімфорея);

2)    далі приєднуються кров’янисті виділення і вони мають вигляд «м’ясних помиїв»;

3)    основний симптом – мимовільні маткові кровотечі у репродуктивний період у вигляді менометрорагій, у клімактеричний період – ациклічні;

4)    біль з’являється пізніше і пов’язаний зі стисканням нервових сплетінь малого таза і має переймоподібний, ниючий, тупий характер; в ІV стадії з’являються симптоми ураження суміжних органів: слиз і кров у калі, тенезми, копростаз, гематурія.

 

Діагностика:

-         піхвове дослідження: матка збільшена, бугриста, щільної консистенції;

-         аспіраційна біопсія;

-         діагностичне вишкрібання порожнини матки;

-         УЗД;

 

 

6

-         дослідження стану суміжних органів – цистоскопія, хромоцистоскопія, екскреторна урографія, ректороманоскопія, колоноскопія.

 

Лікування:

0 – ІІ стадія – хірургічне лікування + променева терапія, гормональна терапія –

оксипрогестерона капронат ОПК, тамоксифен, хімі0 терапія – адріаміцин,

циклофосфан, фторурацил, вінкристин, цисплатин.

ІІІ ст.  – ІV ст.  – хіміотерапія.

 

 

Саркома матки – злоякісна пухлина, що виникає із сполучнотканинних елементів м’язової оболонки або строми слизової оболонки.

 

Клініка:

-         маткова кровотеча різної тривалості;

-         біль унизу живота;

-         швидкий ріст пухлини;

-         загальна слабість, різке схуднення, тривала субфебрильна або гектична       температура тіла;

-         швидко наростає анемія.

 

Прогноз: малосприятливий, найсприятливіший перебіг має саркома, що

розвивається в середині фіброматозного вузла; найгірший прогноз у саркоми слизової оболонки матки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

Трофобластичні хвороби

 

 

 

І. Міхуровий занесок: ураження росту та диференціації трофобласта, яке розвивається в результаті патологічного запліднення.

 

Групи ризику: пухлина розвивається:

 

-         на тлі вірусних інфекцій, токсоплазмозу;

-         на тлі недостатньої продукції естрогенів яєчниками, внаслідок генетичної патології;

-         на тлі пригнічення трансплацентарного імунітету;

-         можливо запліднення патологічної яйцеклітини або сперматозоїда;

 

Міхуровий занесок – спорадичне захворювання, але є випадки сімейного МЗ.

 

До можливих етіологічних факторів відносяться:

 

-         порушення імунного статусу у жінок з великою кількістю вагітностей та короткою перервою між ними;

-         дефіцитом тваринних жирів та жиророзчинних вітамінів (віт. А);

-         куріння;

-         вплив іонізуючого опромінення;

-         вплив гербіцидів.

 

Класифікація:

 

-         повний МЗ;

-         частковий МЗ;

-         інвазивний МЗ;

-         метастатичний МЗ.

 

Частіше пухлина буває в порожнині матки, але є ургентні випадки, коли пухлина розташована в матковій трубі, в куті матки, яєчнику.

 

     Морфологія МЗ: гроноподібне розростання трофобласту, з утворенням міхурців, при повному МЗ уражаються всі ворсини хоріона, ембріон гине і розсмоктується, це частіше буває на ранніх стадіях вагітності; при частковому ураженні плід збережений, і буває такий стан після 12 тижнів вагітності; при інвазивному МЗ (деструктивному) пухлина проростає м’язову, серозну оболонки, виникає внутрішньочеревна кровотеча, і це являється перехідним етапом від доброякісного до злоякісного процесу.

    

 

8

 

Клініка:

 

-         затримка менструації;

-         припинення ознаків вагітності залежно від терміну вагітності;

-         симптоми раннього і пізнього гестозу;

-         біль внизу живота ниючого характеру, або переймоподібний;

-         маткові кровотечі різної інтенсивності, можливо з домішками міхурців;

-         швидкій ріст матки;

-         ознака мимовільного аборту.

 

Діагностика:

 

-         піхвове дослідження: розмір матки більше строку затримки менструації, збільшені яєчники (утворюються текалютеїнові кісти внаслідок гіперсекреції ХГ);

-         не визначаються частини плода, не прослуховується серцебиття плода;

-         УЗД – феномен снігової бурі, збільшення яєчників;

-         Визначення рівня ХГ в крові і сечі.

 

Лікування:

 

І етап евакуація пухлини із матки:

-         медикаментозно (окситоцин, простогландин);

-         інструментально (вакуум-аспірація, кюретаж, ампутація або екстирпація матки при інвазивних формах);

-         рідко буває експульція (мимовільне народження).

ІІ етап профілактика розвитку хоріонепітеліоми –

-         хіміотерапія (метотрексат, актиноміцин Д, циклофосфан).

 

Диспансерізація:

 

-         протягом 3 років стоїть на «Д» спостренні;

-         кожні 2 тижні визначають рівень ХГ до одержання двох негативних результатів, потім – щомісяця протягом 2 років;

-         УЗД кожні 2 тижні після одержання негативних результатів ХГ, потім – кожні 3 місяці, протягом 3 років.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

ІІ. Хоріонепітеліома (хоріонкарцинома) – злоякісна пухлина яка

росте із епітелію хоріона у місці імплантації плодового яйця. Має вигляд вузла, який росте у порожнину матки, або проростає товщину її стінок, має темно-фіолетовий колір, м’яку тістоподібну консистенцію. Частіше розвивається на фоні міхурового занеску, рідше після абортів або пологів.

         Пухлина швидко метастазує у піхву, легені, параметрій, маткові труби, соромітні губи, великий сальник, головний мозок, печінку, лімфатичні вузли.

        

         Клініка:

 

-         кров’янисті виділення різного характеру, після аборту, пологів, тривалої затримки менструації;

-         у проміжках між кровотечами бувають серозні, гнійні виділення унаслідок некрозу і розпаду інфікованої пухлини;

-         біль внизу живота, попереку, в разі проростання стінок матки, має приступоподібний характер;

-         біль в грудній клітці, кашель, кровохаркання унаслідок легеневих метастазів;

-         головний біль зі зниженням або втратою зору, блювання, парезами при метастазах у головний мозок.

 

Діагностика:

 

-         анамнез – зв'язок з попередньою вагітністю, міхуровим занеском, кров’янистими виділеннями після вагітності, біль унизу живота, підвищення температури тіла, погіршення загального стану, кашель з кров’янистою мокротою;

-         гінекологічний огляд – ціаноз слизової оболонки піхви і шики матки внаслідок метастазів, збільшена матка;

-         УЗД – симптом снігової бурі;

-         рентгенологічне дослідження: легень-метастази;

-         гістологія – соскоб зі слизової оболонки матки;

-         визначення рівня ХГ – буде підвищене у 3 – 10 разів порівняно з нормою.

 

Лікування:

 

-         хіміотерапія.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

Злоякісні пухлини яєчників

 

 

 

Група ризику:

-         фонові захворювання: кісти яєчників, полікістоз яєчника, хронічні запальні захворювання придатків;

-         порушення менструального циклу, ендокринне безпліддя, міома матки, гіперплатичні процеси в ендометрії;

-         новоутворення молочної залози, шлунку, кишок;

-         обтяжна онкологічна спадковість.

 

Класифікація:

-         первинний рак – росте з покривного епітелію яєчника;

-         вторинний рак – розвивається з доброякісних пухлин яєчників (папілярних, псевдомуцинозних кістом);

-         метастатичний – пухлина яєчника є метастазом злоякісних пухлин шлунку (рак Крукенберга) кишок, молочної залози.

 

Клініка:

-         специфічних симптомів немає;

-         І стадія – перебіг безсимптомний;

-         ІІ стадія – субфебрильна температура, загальна слабкість, швидка втомлюваність, схуднення, пітливість, почуття дискомфорту в животі (неприємні відчуття внизу живота, нелокалізований біль у животі, різного характеру);

-         ІІІ – ІV стадія збільшення розмірів живота, задишка через асцит.

 

Діагностика:

-         анамнез та загальні об’єктивні ознаки;

-         гінекологічне обстеження – пальпуються двобічні пухлини невеликі з нечіткими контурами;

-         УЗД;

-         цитологічне – пункція черевної порожнини.

 

Лікування:

-         хірургічне;

-         хіміотерапія;

-         гормонотерапія.

 

 

 

 

 

 

11

 

 

Особливості перебігу раку яєчників

 

 

1.     Діагностика вкрай важка із-за неспецифічності симптомів.

 

 

2.     Часто бувають симптоми загального характеру і вони звертаються до терапевтів, гастроентерологів, хірургів і лікують «ексудативний плеврит», «пневмонію», «серцеву недостатність», «цироз печінки», «пупочну грижу».

 

 

3.     Рак яєчників стоїть на І місті по метастазуванню, в останні роки є тенденція перебігу захворювання з мікроураженням яєчників та дисемінацією по парієтальній та вісцеральній очеревині малого таза, черевній та грудній полостях; стоїть на другому місці по частоті метастазуванню – великий сальник, на ІІІ – лімфатичні вузли в першу чергу парааортальні, іноді в пахові або підпахвинні, що викликає лімфостаз нижніх кінцівок з наявністю ракових емболів в судинах лімфатичної і кровеносної системи, іноді – метастаз Вірхова у надключичні лімфовузли зліва.

 

 

 

Пухлини маткових труб

        

         Групи ризику:

-         запальні захворювання придатків;

-         генетичний фактор.

 

Клініка:

-         виділення різного характеру й інтенсивності – кров’янисті, сукровичні, гнійно—кров'янисті, рясні водянисті, які з’являються переважно в період менопаузи;

-         іноді може бути переймоподібний біль унизу живота;

-         іноді буває гострий початок з підвищення t тіла.

 

Діагностика:

1.     Клініка.

2.     Аспіраційна біопсія.

3.     Вишкрібання порожнини матки.

4.     Гістеросальпінгографія.

5.     Лапараскопія.

 

Лікування:

Оперативно-променева терапія або хіміотерапія.

 

 

12