Абрамова Т.В. Акушерство 20.09.21р. 3А с/с ФІЗІОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ.

 Абрамова Т.В.

Акушерство

20.09.21р.

3А с/с

ФІЗІОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ.

 

 

Запліднення — це процес злиття чоловічої і жіночої статевих клітин, унаслідок чого утворюється зигота, з якої розвивається новий організм. Під час статевого акту сперма викидається у задню частину склепіння піхви. При статевому збуд­женні підвищується моторна активність усього статевого апарату, унаслідок чого відбувається виділення секрету залоз пригінка піхви та часткове виштовхування з шийки матки слизової пробки, яка обволікається спермою. Потім м'язи матки розслаблюються і слизова пробка зі сперматозоїдами втягується у шийку матки. Решта сперматозоїдів швидко гине у несприятливому для них кислому середови­щі піхви. А лужне середовище в каналі шийки матки, у порожнині матки та мат­кових трубах є найсприятливішим для життєдіяльності сперматозоїдів, у цьому середовищі вони зберігають здатність до пересування та запліднення протягом 5—7 днів.

Процес дозрівання яйцеклітини і сперматозоїда є складним. Він завершуєть­ся редукційним поділом, унаслідок чого кількість хромосом в ядрах обох клітин зменшується вдвічі і становить 23 хромосоми, одна з яких є статевою (мал. 12).

У момент запліднення визначається стать майбутньої дитини. Кожен овоцит має 22 аутосоми й одну статеву Х-хромосому (22+Х). Кожен сперматоцит несе 22 аутосоми й одну X (22+Х) або У (22+У) хромосому. Якщо овоцит запліднюється сперматоцитом, який містить Х-хромосому (22+Х), народжується дівчинка (44+ХХ), якщо сперматоцит несе генетичний код У (22+У), народжується хлоп­чик (44+ХУ).

Сперматозоїд складається з головки, шийки та хвоста. Загальна довжина люд­ського сперматозоїда становить 50—65 мкм, довжина його головки — 4,5 мкм. Головка — це ядро клітини, оточене дуже тонким шаром цитоплазми, шийка і хвіст складаються з цитоплазми. Унаслідок коливальних рухів хвоста сперматозої­ди здатні активно пересуватися. У сприятливому середовищі вони рухаються зі швидкістю 3—3,5 мм/хв, за нормальних умов сперматозоїди можуть проникнути із піхви у маткові труби за 2—3 год.

Яйцеклітина — найбільша клітина організму (діаметр її становить 0,2—0,3 мм). Цитоплазма яйцеклітини складається з ніжної дрібнозернистої сітки, між петлями якої нагромаджується особлива речовина, що має живильне значення (дей­топлазма — жовток). Ядро в жіночій яйцеклітині розташоване ексцентрично і . гадається зі складної сітки хроматину та великого ядерця. У фолікулі яєчника -.ицеклітина оточена широким кільцем радіально покресленої блискучої оболон­ки (zona pellucida). Після овуляції зовні до цієї зони прилягають 2—3 шари зер­нистих клітин овальної форми, розташовані променеподібно. Вони утворюють променистий вінець (corona radiata).

Дроблення та імплантація заплідненої яйцеклітини. Після злиття ядер почи­нається процес дроблення заплідненої яйцеклітини. Методом каріокінетичного поділу зигота ділиться на дві дочірні клітини (бластомери). Унаслідок поділу блас­томерів утворюється скупчення клітин, що за зовнішнім виглядом нагадує ягоду шовковиці (морула). Згодом з морули розвивається бластоциста (бластула), потім трофобласт (зовнішня оболонка бластоцисти), а всередині бластоцисти — емб- ріобласт.

Окрім дроблення у клітинах заплідненої яйцеклітини відбуваються якісні змі­ни: подрібнена яйцеклітина звільняється від блискучої оболонки, зовнішній шар :<літин морули перетворюється на трофобласт, а внутрішні клітини — на ембріобласт.

Плідне яйце, дроблячись, водночас пересувається матковою трубою і на 7—8-й день з моменту запліднення у стадії бластоцисти потрапляє в порожнину матки. На момент проникнення заплідненої яйцеклітини в матку клітини трофобласта починають виділяти ферментоподібні протеолітичні речовини, що мають здат­ність розчинювати ендометрій, унаслідок чого плодове яйце, осідаючи на повер­хні ендометрія, поступово проникає в глибину його функціонального шару. Після повного занурення плодового яйця у слизову оболонку матки отвір над ним за­ростає і процес імплантації закінчується.

На час імплантації плодового яйця слизова оболонка матки перебуває в стадії секреції, вона містить усі речовини, необхідні для живлення зародка. Довкола плодового яйця під впливом клітин трофобласта слизова оболонка розплавляєть­ся, утворюється "маткове молоко" (ембріотроф), що є живильним середовищем для зародка.

Розвиток зародкових оболонок. Після імплантації плодового яйця шар трофобласта швидко розростається, а на поверхні плодового яйця утворюються вирости, ворсинки. Ця зовнішня оболонка плодового яйця називається ворсин­частою оболонкою, або хоріоном. Трофобласт на пізніших стадіях розвитку — це зовнішній шар хоріона, який зберігає свою трофогенну функцію майже до кінця вагітності. Паралельно з перетворенням трофобласта розвиваються внутрішні клі­тини морули: центральні клітини (ембріобласт) округлюються, трохи розходяться, між ними виникають невеличкі щілини, порожнини, що заповнюються рідиною, продукованою цими самими клітинами. Згодом ці порожнини зливаються в одну (екзоцелом) і починається стадія бластули, або бластоцисти — пухирця. На цій стадії рідина, що зібралася, відтісняє клітини ембріобласта до одного з полюсів плодового яйця, а деякі з поверхневих клітин ембріобласта, розмножуючись, пе­ресуваються внутрішньою поверхнею трофобласта, тобто оточують усю новоутво­рену порожнину. Формується ентодермальний (жовтковий) мішок. З іншого боку, із решти клітин ембріобласта утворюється інша порожнина — ектодермальна (ам- ніотична), яка спочатку розташовується поблизу основи ембріобласта і має виг­ляд маленького пухирця. Стінка цієї порожнини перетворюється на амніон — водяну оболонку плодового яйця. Більша частина плодового яйця заповнена напіврідкою тканиною — магмою, або мезенхімальною тканиною (мезодермою).

Клітини ектобласта, мезенхімальної тканини та ентобласта, розташовані між . -мотичним і жовтковим мішками, утворюють зачаток зародка — зародковий _"ток. Із цих трьох зародкових листків (ектодерми, мезодерми та ентодерми) творюються всі тканини й органи плода, що розвивається.

Жовтковий мішок спочатку розвивається швидше, ніж амніотичний, і стає утворенням, у порожнині якого міститься поживний матеріал для ембріону. У стінках жовткового мішка розвиваються судини — дві вени і дві артерії, кими поживний матеріал надходить до зародка, тобто з'являється так званий зіготний кровообіг. У міру використання поживного матеріалу жовтковий мішокпоступово зменшується, а з боку спинки зародка збільшується амніотична з рожнина, яка заповнює увесь простір колишньої магми й охоплює капсулою прикріплену ніжку зародка (майбутню пуповину) разом з рештками жовткового мішка та його протокою.

Одночасно з розвитком оболонок зі стінки жовткового мішка (із заднього кінця первинної кишки зародка) утворюється порожнистий епітеліальний виріст — алантоїс, що йде до ворсинчастої оболонки хоріона по прикріпленій ніжці. В алантоїсі пролягають судини від зародка до хоріона — розвивається алантоїсний кровообіг. Отже, існують три способи живлення зародка: гістіотрофний, жовтко­вий та гемотрофний.

Після завершення початкових стадій свого розвитку плід оточений амніотич- ною рідиною і трьома оболонками: водяною (амніоном), ворсинчастою (хоріо­ном) та децидуальною. Децидуальна оболонка — структура материнського ор­ганізму, оскільки вона утворюється зі слизової оболонки матки, а ворсинчаста і водяна оболонки — плодового походження.

Децидуальна оболонка (decidua) є видозміненим під час вагітності функціо­нальним шаром ендометрія. Під час вагітності функціональний шар ендометрія поділяється на два шари: компактний (statum compactum), що складається з вели­ких соковитих клітин, між якими проходять вивідні протоки залоз, і більш глибо­кий губчастий шар (statum spongium). Залози у цьому шарі різко змінюються, їхні порожнини бухтоподібно розширюються. Слизова оболонка, стовщуючись під час вагітності, досягає максимальної товщини (5—7 мм) наприкінці 3-го — на початку 4-го місяця вагітності. Потім унаслідок збільшення порожнини матки слизова оболонка дуже розтягується і стоншується, і наприкінці вагітності її тов­щина становить у середньому 1—2 мм. Залози ендометрія наповнюються секре­том, клітини строми збільшуються, кількість глікогену в них зростає. Ця змінена слизова оболонка матки називається децидуальною оболонкою. Імплантоване у компактному шарі плодове яйце швидко росте й розвивається, зумовлюючи зміни і в самій децидуальній оболонці. У місці імплантації яйця утворюється маленький горбок. У міру розвитку яйця цей горбок збільшується, унаслідок чого децидуаль­на капсула, у якій міститься яйце, ніби поділяється на три частини: decidua capsularis — частина слизової оболонки, що прикриває плодове яйце з боку по­рожнини матки; decidua basalis — частина слизової оболонки, розташована між плодовим яйцем і стінкою матки, decidua parietalis — слизова оболонка, що вкри­ває решту поверхні матки, не зайняту плодовим яйцем.

У міру розвитку плодового яйця decidua parietalis та decidua capsuralis злива­ються і, дедалі більше розтягуючись, стоншуються. Decidua basalis, навпаки, стов­щується, у ній розвиваються численні судини. Ця частина децидуальної оболонки бере участь в утворенні материнської частини плаценти. Хоріон {chorion), або вор­синчаста оболонка, розвивається із трофобласта. Після імплантації заплідненої яйцеклітини шар трофобласта швидко розростається по поверхні плодового яйця, посилаючи свої відростки вглиб ендометрія. Клітини трофобласта диференцію­ються на два шари: внутрішній і зовнішній.

Внутрішній шар складається з кубічних, іноді багатоядерних клітин з види­мими прошарками між окремими клітинами. Це шар регенераторних клітин, його називають цитотрофобластом, або клітинами Лангханса.

Зовнішній шар (синцитій) відрізняється тим, що межі між окремими клітина­ми розрізнити не вдається, тому цей шар є зональною суцільною цитоплазмати

масою із зануреними в неї ядрами. Клітини синцитію мають здатність виділяти гішіуронідазу та протеолітичний (трипсиноподібний) фермент. Ворсинки —трофобласта, а потім хоріона здатні розчиняти прилеглі тканини і вкорінюватись у глибині децидуальної оболонки. Ворсинка хоріона — це функціональна одиниця маткового  плацентарного комплексу. Вона складається зі строми, вкритої цитотро- фобластом і синцитієм. Досягнувши розширених маткових кровоносних судин ворсинки проникають у кров'яне русло материнських судин. У місці проникнення ворсинок у маткові судини утворюються розширення, так звані кров'яні

акуни — зачатки майбутніх міжворсинчастих порожнин. Потім з боку плодового яйця у ворсинки трофобласта проникають волокна сполучної тканини. Спочатку ворсинки не мають судин, але вже наприкінці 1-го місяця вагітності в них вростають кровоносні судини з алантоїса. Такий трофобласт називається примітивним хоріоном. Згодом розвивається справжній хоріон.

Спочатку ворсинки хоріона рівномірно вкривають усю поверхню плодового яйця— ворсинчастий хоріон (chorion frondosum), але на 2-му місяці вагітності на -поверхні плодового яйця, зверненій у бік decidua capsularis, ворсинки починають  атрофуватися і протягом 3-го місяця вагітності ця частина хоріона стає гладенькою (chorion laeve) й перетворюється на напівпрозору безструктурну тонку оболонку, позбавлену судин, що безпосередньо прилягає до децидуальної оболонки.

Атрофія ворсинок пояснюється несприятливими умовами їх живлення у тій ділянці хоріона, яка звернена до гладенького хоріона (chorion laeve); погано постачаючись кров'ю, вона стає дедалі тоншою.

На протилежному боці плодового яйця, який прилягає до decidua basalis з її багатою кровоносною системою, ворсинки хоріона розростаються дуже інтенсивно, стають гілчастими, переплітаються у ворсинчастий хоріон (chorion frondosum). Ця частина хоріона стає плацентою.

Амніон (amnion), або водяна оболонка, так само, як і хоріон, розвивається з плодових елементів і є замкнутим мішком, у якому міститься плід, оточений навколоплідними водами. Амніон є внутрішньою оболонкою плодового яйця, що прилягає до хоріона. Він вистеляє внутрішню поверхню плаценти, переходить на

пувину, вкриваючи її, а в ділянці пупка зливається із зовнішніми покривами зародка.

Наприкінці вагітності амніон є тонкою безсудинною напівпрозорою оболонкою,  шо складається з циліндричного та кубічного епітелію і сполучнотканинних клітин, утворених із мезенхіми. Амніон інтимно зрощений з хоріоном, від якого його можна відділити по всій поверхні плодових оболонок, крім місця переходу амніона на пуповину.

Таким чином, плодові оболонки складаються з трьох шарів: внутрішньої во­дної оболонки (амніона), хоріона та шару двох листків децидуальної оболонки (decidua parietalis і decidua capsularis), що зрослися.

Плацента (placenta) виконує дуже важливу функціональну роль під час вагітно- сті. Через неї здійснюються живлення і дихання плода, а також видаляються продукти його життєдіяльності. Крім того, у плаценті утворюються гонадотропні гормони, прогестерон, естрогенні гормони, хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген та інші біологічно активні речовини, які відіграють велику роль розвитку вагітності та пологів.

Плацента утворюється з базальної частини децидуальної оболонки та дуже розрослих ворсинок ворсинчастого хоріона. Наприкінці вагітності плацента — це м'ясисте дископодібне утворення діаметром 15—18 см, завтовшки 2—3 см, масою 500—600 г. Плацента має дві поверхні: плодову і материнську. Плодова поверхня вкрита блискучою гладенькою водяною оболонкою, крізь яку просвічує потужна сітка кровоносних судин, що радіально розходяться до периферії від місця при­кріплення пуповини. У периферійних ділянках калібр судин зменшується.

Материнська поверхня плаценти — червоного кольору з сірувато-матовим відтінком, зумовленим кольором тонкої децидуальної оболонки, що вкриває розрослі ворсинки хоріона, які становлять основну частину плаценти. Материнсь­ка поверхня плаценти поділена більш-менш глибокими борозенками на 15— 20 часток (соїуіесіопез), що містять по 14—16 ворсинок. Перегородки між частка­ми утворені децидуальною тканиною.

На материнській поверхні плаценти часто видно зірчасті шорсткі ділянки неправильної форми, утворені внаслідок відкладання солей кальцію, та білі ін­фаркти різної величини, що є результатом місцевого порушення кровообігу. Ок­ремі дрібні інфаркти не справляють шкідливого впливу на плід, а великі можуть спричинити загибель плода.

Плацента зазвичай прикріплюється у верхньому відділі матки на передній або задній її стінці. Прикріплення її в ділянці дна або трубних кутів трапляється знач­но рідше.

Судинна сітка плаценти складається з двох систем: матково-плацентарної та плодової. Матково-плацентарні артерії зі стінок матки проникають у децидуальну оболонку і віддають свою артеріальну кров безпосередньо у міжворсинчасті про­міжки, звідки венозна кров відтікає назад до матки матково-пл іцентарними ве­нами. Циркуляція материнської крові у міжворсинчастих проміжках відбувається значно повільніше, ніж у загальному кровотоці, оскільки міжворсинчасті проміж­ки значно більші, ніж матково-плацентарні судини.

Плодова судинна система починається з двох пупкових артерій, що несуть венозну кров від плода до плаценти. До кожної плацентарної частки підходить одна артеріальна гілка другого порядку, яка, вступивши в частку, розпадається на гілки третього, четвертого порядку і т.д. відповідно до гілок плацентарних ворси­нок. У кінцевих гілочках ворсинок проходять петлі капілярів.

Венозна частина капілярних петель зливається у дедалі більші судини і, зре­штою, переходить у пупкову вену, що несе до плода артеріальну кров.

Материнська кров, що обмиває ворсинки, не згортається і не змішується з кров'ю плода, яка тече судинами, розташованими всередині ворсинок. Ці два потоки крові роз'єднує стінка ворсинки, що складається з двох шарів клітин: зов­нішнього шару цитоплазматичної маси (синцитій) та внутрішнього цитотрофо- бласта.

Незважаючи на таке відокремлення, між кров'ю матері і кров'ю плода відбу­вається енергійний обмін речовин: із крові матері у кров плода переходять кисень і поживні речовини, а у кров матері з крові плода надходять продукти обміну (зокрема, карбону(ІУ) оксид), які необхідно видалити з організму плода. Багато речовин (кисень та ін.) проникають крізь плаценту до плода і назад у незмінено- му вигляді. Крізь плаценту можуть проникати і невеликі недисоційовані молекули (молекули сечовини, сечової кислоти, аміаку тощо), а також деякі лікарські речо­вини (нейролептики, ефір, морфін, сульфаніламідні препарати, кортикостероїди, саліцилати, глюкоза та ін.). Білкові речовини, вуглеводи та жири, які надходять з організму матері, проходячи крізь плаценту, розкладаються і частково синтезу­ються, перетворюючись на молекули, властиві організму плода.

Крізь плаценту можуть проникати деякі мікроорганізми, токсини й антитіла, що циркулюють у крові матері. Однак частіше перехід мікроорганізмів до плода можливий тільки в разі порушення ними цілості ворсинок, наприклад, у разі за­раження плода від матері, хворої на туберкульоз, токсоплазмоз, лістеріоз, сифіліс тощо. Іноді віруси (цитомегалії, грипу, корової краснухи та ін.) можуть уразити плід навіть тоді, коли ворсинки не ушкоджені.

Плацента і плід — єдина фетоплацентарна система, що відіграє надзвичайно важливу роль у розвитку вагітності та пологів. У разі порушення функції цієї сис­теми трапляються випадки недоношування або переношування плода, може ви­никнути також слабкість пологової діяльності.

Послід, або дитяче місце, — це сукупність усіх частин плодового міхура (пла­центи, плодових оболонок та пуповини), що виходять з матки після народження плода.

Пуповина, або пупковий канатик (funiculus umbilicalis), утворюється з прикріп- лювальної ніжки зародка, за допомогою якої він (на початковій стадії розвитку) разом з жовтковим мішком та алантоїсом кріпився до трофобласта. Пуповина — це гладеньке білувате шнуроподібне утворення, яке з'єднує плід з плацентою. Довжина пуповини змінюється залежно від терміну вагітності і приблизно від­повідає довжині тіла плода. Наприкінці вагітності довжина пуповини становить 40—60 см, товщина — 1—1,5 см. У пуповині проходять пупкові судини (дві ар­терії та одна вена), що несуть кров від плода до плаценти й назад. Пупкові суди­ни вкриті водяною оболонкою. Судини пуповини розвиваються із судин алантої­са (спочатку це дві артерії і дві вени, згодом одна вена запустіває).

Пупковими артеріями венозна кров тече від плода до плаценти, пупковою веною до плода тече артеріальна кров, збагачена киснем у плаценті. Пупкові су­дини оточені вартоновими драглями, що складаються з ембріональної сполучної тканини із зірчастими клітинами.

Один кінець пуповини прикріплюється до плода в ділянці пупкового кільця, другий — до плаценти; частіше трапляється центральне прикріплення пуповини, рідше — бічне або крайове. У рідкісних випадках пуповина прикріплюється не до хіаценти, а до оболонок (оболонкове прикріплення). Пупкові судини при цьому проходять до плаценти між оболонками.

Навколоплідні води, або амніотична рідина (ligur атпіі), — це вміст амніотичної порожнини, в якій "плаває" плід. Навколоплідні води — продукт секреторної 5функції епітелію амніона. Частково вони утворюються в результаті випоту рідини з кровоносних судин матері, а також унаслідок функціонування нирок плода. Середня кількість навколоплідних вод наприкінці вагітності становить 0,5— 1,5 л.

Навколоплідні води відзначаються постійністю складу. Відносна густина їх — 1.002—1,028; реакція — лужна. До складу навколоплідних вод входять білки, вугле­води, електроліти, мікроелементи, сечовина, ферменти, гормони (естрогени, кор-

тикостероЇди, хоріонічний гонадотропін) та інші біологічно активні речовини. У ранні терміни вагітності склад навколоплідних вод наближається до складу плазми крові. У першій половині вагітності навколоплідні води прозорі, наприкінці вагіт­ності вони дещо каламутні за рахунок домішок пушкових волосинок шкіри плода, лусочок його епідермісу, а також виділень сальних залоз (шматочків першорідної змазки). У деяких випадках у навколоплідних водах з'являється домішка меконію, що в разі тазового передлежання є фізіологічним явищем, а в разі головного свід­чить про внутрішньоутробну гіпоксію плода. Визначення рівня меконію в навко­лоплідних водах може слугувати діагностичною ознакою ступеня гіпоксії плода: змулені шматочки меконію у чистих навколоплідних водах свідчать про початкову фазу гіпоксії, брудно-зеленуватий колір вод — про середній ступінь гіпоксії, нав­колоплідні води типу брудної емульсії вказують на тяжку гіпоксію плода.

Фізіологічне значення навколоплідних вод надзвичайно велике. Вони розтя­гують порожнину плодового яйця, що дає змогу плоду вільно рухатися, а це не­обхідно для його правильного розвитку, вони є живильним і зовнішнім середови­щем для плода, а також беруть участь в обміні речовин між організмом матері та плода. Навколоплідні води перешкоджають утворенню зрощень між амніоном і шкірою плода, захищають пуповину й плаценту від тиснення з боку великих час­тин плода, оберігають плід від ударів і поштовхів іззовні, роблять рухи плода менш відчутними для вагітної.

Під час пологів плодовий міхур, заповнений навколоплідними водами, сприяє нормальному розкриттю маткового вічка.

Дослідження навколоплідних вод має важливе значення в антенатальній діагностиці внутрішньоутробного стану плода.