Абрамова Т.В. 3 Б л/с 20.05.2021 Лекція Тема: Пологові травми.

 

Абрамова Т.В.

3 Б л/с

20.05.2021

Лекція

 

Тема: Пологові травми.

 

 

План лекції

 

1.     Розрив шийки матки, піхви, промежини: причини, класифікація, діагностика, лікування.

2.     Травми кісток таза: причини, класифікація, діагностика, лікування.

3.     Акушерські гематоми: причини, класифікація, діагностика, лікування.

4.     Розрив матки: причини, класифікація, діагностика, лікування.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АКУШЕРСЬКИЙ ТРАВМАТИЗМ

 

Пологові травми посідають одне з провідних місць серед причин мате­ринської і дитячої захворюваності і смертності. Пологові травми супроводжу­ються акушерськими кровотечами, призводять до інвалідності, зумовлюють гнійно-септичні ускладнення, погіршують якість життя.

Класифікація

І. За локалізацією процесу:

·        травми зовнішніх статевих органів та промежини;

·        розриви піхви;

·        гематоми зовнішніх статевих органів та піхви;

·        розриви шийки матки;

·        розриви матки;

·        виворіт матки;

·        акушерська травма кісток таза.

ІІ. За патогенезом:

·        насильні травми, які виникають під час втручання (акушерська допо­мога, операції);

·        мимовільні ушкодження без зовнішнього впливу.

 

ТРАВМИ ЗОВНІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ ТА ПРОМЕЖИНИ

 

Найчастіше в пологах травмуються зовнішні статеві органи, промежина і піхва.

Розриви вульви відбуваються разом з розривом промежини, а також окре­мо. Часто ушкоджуються великі і малі соромітні губи. Рідше відзначають кро­воточиві розриви зовнішніх статевих органів у ділянці отвору сечівника. Не­безпечна кровотеча може виникати при розриві клітора.

У разі виявлення цих розривів здійснюють їх ушивання тонким кетгутом і тонкою голкою. Якщо шви накладають поблизу сечівника, у нього попере­дньо вводять металевий катетер. Розриви стінок піхви зашивають кетгутом, попередньо накладають заглиблені шви, а потім — на слизову оболонку до задньої спайки.

Розриви промежини є загрозливою травмою для жінки. При невдалому зіставленні тканин порушується опорна функція тазового дна, що призво­дить до розвитку генітального пролапсу.

Класифікація:

·        розрив промежини І ступеня під час розродження;

·        розрив промежини II ступеня під час розродження;

·        розрив промежини III ступеня під час розродження;

·        розрив промежини IV ступеня під час розродження;

·        розрив промежини під час розродження, неуточнений.

Ступені розриву промежини:

·        І ступінь — розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежи­ни (не більше ніж 2 см); м'язи промежини залишаються цілими (мал. 12.1);

·        II ступінь — ушкодження шкіри промежини, стінок піхви та м'язів про­межини. М'яз-замикач та пряма кишка залишаються цілими (мал. 12.2);

·        III ступінь — крім розривів шкіри та м'язів промежини відбуваєть­ся розрив зовнішнього м'яза — замикача прямої кишки (неповний розрив III ступеня), у разі розриву слизової оболонки прямої кишки — повний роз­рив III ступеня, який можна вважати IV ступенем розриву (мал. 12.3).

Рідкісним ввдом травми є централь­ний розрив промежини, при якому відбу­вається розрив задньої стінки піхви, м'язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка та м'яз—замикач прямої кишки за­лишаються цілими. Пологи відбуваються через цей створений отвір (мал. 12.4).

Діагностичні критерії загрози роз­риву промежини: синюшність шкіри, її блідість і блискучість, сильні потуги та випинання промежини з можливим на­бряком тканин.

Діагностичні критерії розриву промежини: дефект тканини, ранова по­верхня, кровотеча із пологових шляхів.

Лікування:

·        розриви промежини зашивають відразу після народження посліду при су­ворому дотриманні правил асептики й антисептики та загальнохірургічних пра­вил ушивання ран (не залишати сліпих кишень, перший шов накладають на здо­рову тканину, зіставляють однорідні тканини з обов'язковим знеболюванням);

·        розриви промежини І—II ступеня зашивають після огляду пологових шляхів за допомогою піхвових дзеркал під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн);

·        при накладанні швів на м'язи, припіхвову клітковину та слизову обо­лонку піхви, шкіру промежини застосовують полігліколеву нитку;

·        розриви III ступеня зашивають під наркозом;

·        стінку прямої кишки ушивають вузлуватими швами, занурюючи їх у просвіт кишки, потім ушивають м'яз — замикач прямої кишки вузлувати­ми швами, безперервними швами ушивають задню стінку піхви, окремими швами — ніжки м'язів-підіймачів після їх виділення, наприкінці накладають окремі шви на шкіру промежини;

·        післяопераційний догляд: шви промежини обробляють 3 рази на добу та після кожного акту сечовипускання і дефекації. Після туалету шви про­сушують стерильним марлевим тампоном і змащують розчином калію пер­манганату або 1 % спиртовим розчином брильянтового зеленого. Швидшому загоюванню рани сприяє УФО. Сідати породіллі не рекомендується протягом 2—3 тиж. після пологів;

·        при розриві промежини І—II ступеня призначають на 4—5 діб рідку їжу;

·        при розриві промежини III ступеня у породіллі не повинно бути випорож­нень протягом 5 днів після операції; для цього призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметану, некруто зварені яйця, бульйони.

 

РОЗРИВИ ПІХВИ

 

Розриви піхви найчастіше бувають поздовжніми, рідше розрив має по­перечне спрямування, іноді розриви проникають глибоко в припіхвову кліт­ковину.

Діагностичні критерії: кровотеча зі статевих шляхів; діагноз уточнюють при огляді піхви за допомогою дзеркал.

Лікування. Зашивають розриви піхви окремими або безперервними шва­ми за правилами хірургічного лікування ран з обов'язковим захопленням дна рани (профілактика утворення гематом).

Профілактика розривів піхви полягає в раціональному веденні пологів.

 

ГЕМАТОМИ ЗОВНІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ ТА ПІХВИ

        

Гематоми вульви та піхви — крововиливи у клітковину органів унаслідок розриву судин. При цьому слизова оболонка піхви залишається неушкодже- ною, унаслідок чого кров не виливається назовні, а збирається у клітковині.

Етіологія. Утворенню гематом вульви та піхви сприяють механічні ушко­дження тканин під час проходження плода пологовим каналом.

Діагностичні критерії:

·        при огляді — пухлиноподібне утворення синьо-багряного забарвлення;

·        при гематомі вульви — великі та малі соромітні губи набряклі, напру­жені, багряного забарвлення;

·        гематоми піхви частіше виникають у нижніх її відділах;

·        найчастіше є симптомом не діагностованого в пологах розриву матки;

·        при невеликих за розміром гематомах відсутні суб'єктивні відчуття;

·        при швидкому збільшенні в розмірах крововиливу з'являється відчуття тиснення, розпирання, пекучий біль, іноді больовий шок, при лабораторному дослідженні — ознаки анемії;

·        при інфікуванні гематоми відмічається посилення болю, пульсівний 5іль, підвищення температури тіла зі зниженням її в ранковий час (гектичний тип температури), у крові — лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

Лікування. При невеликих та не прогресуючих у розмірах гематомах, за відсутності ознак інфікування: ліжковий режим, холод, кровоспинні засоби, -рошивання 8-подібним швом або обшивання гематом безперервним швом, антибактеріальна терапія.

При великих за розміром гематомах:

·        стежать за верхнім рівнем гематоми через передню черевну стінку мето­дом глибокої пальпації при швидко зростаючих гематомах;

·        при збільшенні гематоми й анемізації, ознак геморагічного шоку ви­конують лапаротомію для перев'язування внутрішньої клубової артерії. Через 5—6 днів здійснюють розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування. Недоцільно розтинати свіжу гематому, спо- тюжнювати її (відрив тромбів при затромбованих судинах відновить крово- "ечу). При інфікуванні гематоми — розтинання, дренування, призначення антибіотиків.

Інколи причиною гематоми вульви і піхви може стати травма варикоз­них вузлів. Виникає масивна кровотеча і швидко утворюються прогресуючі -ематоми.

Необхідно обережно розкрити рану, відсепарувати уражену судину і перев'язати її ниткою, що розсмоктується, з наступним прошиванням рани і прикладанням міхура з льодом на 30—40 хв.

За необхідності виконують тугу тампонаду піхви стерильною марлею з емостатичною губкою і тампонаду прямої кишки.

Тампони залишають на 24 год і ретельно спостерігають за станом жінки.

Якщо гематома наростає, виникає анемізація організму, з'являються : знаки геморагічного шоку, здійснюють лапаротомію для перев'язування внутрішньої клубової артерії.

Через 5—6 днів гематому розтинають і дренують та призначають анти- "дктеріальну терапію.

Профілактика: своєчасно виявити чинники ризику і раціонально вести тюлоги. За показаннями в разі варикозного розширення вен необхідно здій­снити кесарів розтин.

 

РОЗРИВИ ШИЙКИ МАТКИ

 

Класифікація:

 

·        І ступінь — розрив шийки матки з одного або з обох боків завдовжки не більше ніж 2 см (мал. 12.5);

·        II ступінь — розрив завдовжки понад 2 см, який не доходить до скле­піння піхви;

·        III ступінь — розрив шийки матки доходить до склепіння піхви і може переходити на матку з утворенням гематоми.

Діагностичні критерії: постійна кровотеча зі статевих органів (стру­минна); діагноз уточнюють при огляді шийки матки за допомогою дзеркал — визначають дефект, розрив тканин шийки матки.

Лікування. Розрив шийки матки ушивають вузлуватими кетгутовими швами із синтетичного матеріалу, що розсмоктується. Перший шов наклада­ють вище кута рани на 0,5—1 см, на­ступні шви один від одного накладають через 0,7—1 см; краї рани з'єднують, але не сильно стягують, щоб уникнути порушення кровообігу; грубо не про­шивають ендометрій, щоб запобігти ен- дометріозу, і формують зовнішнє вічко (профілактика ектропіону, який може ерозуватися, що є передраковим станом).

У післяпологовий період проводять санацію піхви антисептиками. На 6—7-й день після накладення швів необхідно обережно оглянути шийку мат­ки за допомогою дзеркал.

Профілактика розриву шийки матки полягає в раціональному веденні пологів (правильне визначення методу розродження, вчасне застосування за­собів для знеболювання пологів).

 

РОЗРИВ МАТКИ

 

Розривом матки (ruptura uteri) називають травматичне порушення цілості органа під час вагітності або пологів.

Розрив матки — надзвичайно тяжка акушерська патологія, що супро­воджується інвалідизацією і високою материнською, перинатальною смерт­ністю: материнська летальність при розриві матки сягає 12—18 %, загибель плода — 35—40 %.

Етіологія і патогенез. Проблемі вивчення етіології і патогенезу розривів матки присвячено численні праці видатних вітчизняних та іноземних учених різних часів. На сьогодні визнано механічну і гістопатичну теорії розривів матки. Згідно з механічною теорією Бандля (1875), розрив матки спричинюється невідповідністю розмірів плода і таза жінки. Теорія патологічних змін матки (Вербов) пояснює виникнення розриву матки неповноцінністю міо- метрія внаслідок рубцевих, запальних, дегенеративних, пухлинних процесів.

Розриви матки виникають переважно під час пологів, значно рідше — під час вагітності.

До групи ризику вагітних, у яких можливий розрив матки під час вагітності та пологів, належать:

·        вагітні з рубцем на матці, які перенесли операції на матці: кесарів роз­тин, енуклеацію міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубектомію з приводу інтрамуральної трубної вагітності;

·        вагітні після численних абортів, особливо ускладнених запальними процесами матки;

·        вагітні, що народжували багато разів;

·        вагітні плодом з великою масою тіла;

·        вагітні з патологічним вставленням голівки плода (лобове, високе пря­ме стояння);

·        вагітні з патологічним положенням плода (поперечне, косе);

·        вагітні зі звуженим (вузьким) тазом;

·        вагітні зі звуженим тазом та великим плодом;

·        вагітні, яким призначали засоби, що скорочують матку (окситоцин, простагландини): з рубцем на матці, на тлі морфологічних змін стінки матки, цілого навколоплідного міхура, при багатоводді, багатоплідній вагітності, піс­ля численних абортів, пологів;

·        вагітні з анатомічними змінами шийки матки внаслідок рубців після діатермокоагуляції, кріодеструкції, пластичних операцій; при пухлинах мат­ки, що блокують вихід з малого таза.

Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчилися через природні пологові шляхи, виконують ручну ревізію порожнини матки на предмет її цілості відразу після виділення посліду. При ревізії матки особливу увагу при­діляють ревізії лівої стінки матки, де найчастіше пропускають розриви при ручному обстеженні порожнини матки.

Класифікація розривів матки (М.А. Репіна, 1984)

І. За патогенезом:

1)      спонтанний розрив матки:

а)      при морфологічних змінах міометрія;

б)      при механічній перешкоді народження плода;

в)      при поєднанні морфологічних змін міометрія та механічної перешко­ди народженню плода;

2)      примусовий розрив матки:

а)      чистий (при розроджувальних піхвових операціях, при зовнішній травмі);

б)      змішаний (при грубих втручаннях, морфологічних змінах міометрія та механічній перешкоді народженню плода).

ІІ. За клінічним перебігом:

1)      ризик розриву матки;

 

2)      загрозливий розрив матки;

3)      розрив матки, що відбувся.

ІІІ. За характером ушкодження:

1)      неповний розрив матки (не проникний у черевну порожнину);

2)      повний розрив матки (проникний у черевну порожнину).

ІV.За локалізацією:

1)      розрив у нижньому сегменті матки:

а)      розрив передньої стінки;

б)      бічний розрив;

в)      розрив задньої стінки;

г)       відрив матки від піхвових склепінь;

2)      розрив у тілі матки:

а)      розрив передньої стінки;

б)      розрив задньої стінки;

3)      розрив у дні матки.

Клінічна картина. Клінічні прояви розриву матки залежать від стадії па­тологічного процесу та патогенетичного механізму його розвитку.

Ризик розриву матки — процес, що передує появі клінічних ознак загрози розриву матки, більше властивий жінкам із групи високого ризику щодо роз­риву матки (див. вище).

Симптоми анатомо-функціональної неповноцінності рубця:

·        відчуття болю в ділянці нижнього сегмента;

·        біль при пальпації нижнього сегмента через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення (заглиблення);

·        при УЗД — товщина нижнього сегмента до 4 мм, балоноподібна форма.

Клінічні симптоми загрозливого розриву матки при диспропорції між плодом

і тазом матері (механічна теорія Бандля):

1)    надмірна пологова діяльність. Роділля збуджена, кричить від болю, обличчя червоне, пульс частий, язик сухий;

2)    недостатнє розслаблення матки після переймів; перейми із судомним скороченням матки;

3)    різко болючі перейми, неспокій роділлі, збереження болю між перей­мами в ділянці нижнього сегмента матки. Контракційне кільце розташоване високо (вище від пупка), косо;

4)    болючість при пальпації нижнього сегмента матки;

5)    відсутність або надмірна конфігурація голівки плода, пологова пухли­на розташована в порожнині малого таза, а вся голівка — над входом;

6)    аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання);

7)    передчасне, раннє вилиття навколоплідних вод;

8)    непродуктивна потугова діяльність при повному або близькому до повного розкритті шийки матки, мимовільні потуги при високо розташованій голівці плода. При пальпації крижово-маткова зв'язка напружена і болюча;

9)    набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів;

10)           пологова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порож­нину малого таза;

11)           утруднене сечовипускання; у разі тривалого перебігу пологів — поява крові в сечі. Припухлість надлобкової зони (набряк передміхурової кліткови­ни);

12)           матка у вигляді піскового годинника. Круглі зв'язки сильно напружені і напружені при пальпації; болючість матки при пальпації;

13)           погіршення стану плода;

14)           кров'янисті виділення із порожнини матки;

15)           позитивний симптом Генкеля—Вастена.

Гістопатичні розриви матки вирізняються відсутністю чітких симптомів, «мовчазним» перебігом.

Клінічні симптоми загрозливого розриву матки при морфологічних змінах мі- ометрія (гістопатична теорія Вербова):

1)    патологічний прелімінарний період;

2)    слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від полого- стимуляції;

3)    надмірна пологова діяльність після слабкості пологових сил у відпо­відь на пологостимулювальну терапію;

4)    можливий больовий синдром: поява постійного болю та локальна бо­лючість після переймів у ділянці рубця на матці або нижнього сегмента, по­стійний біль неясної локалізації після переймів, що іррадіює у крижі; часті­ше — відсутність насторожувального болю;

5)    передчасне, раннє вилиття навколоплідних вод;

6)    клінічні прояви інфекції в пологах (хоріоамніоніт, метрит);

7)    прогресуючий дистрес-синдром плода. Інтранатальна гіпоксія, анте­натальна загибель плода;

8)    домішка крові в сечі.

Клінічні симптоми розриву матки, що відбувся:

1)    кинжальний біль у животі, больовий шок, потім геморагічний шок; припинення пологової діяльності;

2)    зміна контурів та форми матки, асиметрія матки;

3)    больовий синдром: біль різноманітного характеру (ниючий, переймо­подібний унизу живота та крижах; різкий біль, який виникає на висоті перей­мів, потуг, на тлі тривалих непродуктивних переймів при повному розкритті маткового вічка, при зміні положення тіла; розпиральний біль у животі; біль у надчеревній ділянці, у ділянці дна і труб, що нерідко супроводжується ну­дотою, блюванням);

4)    при пальпації живота — різка загальна та локальна болючість; здуття. Окремо пальпують матку і плід, що потрапляє з матки в черевну порожнину;

5)    різкий біль при пальпації та зміщенні матки;

6)    поява різко болючого утворення по ребру матвзі або над лобковим симфізом (гематома);

7)    симптом перекритого дна матки (петлями кишок);

8)    народження плода в черевну порожину – пальпація його частин через черевну стінку. Плід потрапляє в інше середовище і швидко гине;

9)    симптоми подразнення очеревини: позитивний симптом Щоткіна – Блюмберга;

10)           зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча;

11)           посилення симптомів геморагічного шоку.

12)           внутрішньоутробна     загибель плода, якщо не встигли виконати кесарів розтин.

Симптоми розриву матки, який діагностують у ранній післяпологовий пе­ріод:

1)    помірна або надмірна кровотеча зі статевих органів;

2)    інколи відсутні ознаки відшарування плаценти;

3)    виражена болючість усіх ділянок живота, сильний біль при пальпації матки;

4)    можливі здуття живота, нудота, блювання;

5)    дно матки не контурується (симптом перекритого дна матки), адже перекрите здутими петлями кишок;

6)    симптоми геморагічного шоку різного ступеня;

7)    пальпація по ребру матки болючого утворення (гематома);

8)    гіпертермія; якщо розрив матки не діагностують, на 2-у добу розви­вається перитоніт.

У вагітних із групи ризику щодо розриву матки протягом спостереження за перебігом вагітності розробляють план розродження (може змінюватись у процесі спостереження) і до 38—39 тиж. вагітності приймають рішення щодо способу розродження (абдомінальний або через природні пологові шляхи).

При гістопатичних змінах міометрія (рубець на матці) через природні по­логові шляхи можуть народжувати жінки, у яких:

·        показання, наявні при першому кесаревому розтині, не повторюються;

·        в анамнезі — один кесарів розтин;

·        попередній кесарів розтин проведено в нижньому сегменті матки;

·        в анамнезі — попередні пологи через природні пологові шляхи;

·        нормальне потиличне передлежання плода;

·        при пальпації через переднє піхвове склепіння: ділянка нижнього сег­мента однорідна, без заглиблень, неболюча;

·        при УЗД: нижній сегмент У-подібної форми, завтовшки понад 4 мм; ехопровідність така, як і інших ділянок міометрія;

·        можливість ургентного оперативного розродження в разі виникнення ускладнень;

·        можливість проведення моніторингу пологів;

·        отримано згоду роділлі на розродження через природні пологові шляхи.

Пологи в таких жінок ведуть за умови ретельного спостереження за її

станом (див. симптоми загрозливого розриву при гістопатичних змінах міо­метрія).

У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця розродження здійснюють шляхом кесаревого розтину на 40-му тижні вагітності при зрілих пологових шляхах.

Кесарів розтин у вагітних із групи ризику щодо розриву матки виконують

при:

·        поєднанні вузького таза І—II ступеня та великої маси тіла плода (3800 г і більше);

·        лобовому вставленні голівки плода, високому прямому стоянні стріло­вого шва;

·        поперечному, косому положенні плода;

·        вузькому тазі III—IV ступеня;

·        блокуванні пологових шляхів пухлинами;

·        рубцевих змінах шийки матки, піхви.

У інших вагітних із групи ризику щодо розриву матки в пологах про- зодять ретельне спостереження за розвитком пологової діяльності та станом плода. У разі появи ускладнень тактику ведення пологів переглядають на користь оперативного розродження.

У разі появи ознак загрозливого розриву матки:

1)    припиняється пологова діяльність (токолітики, наркотичні або ненар- котичні

анальгетики), вагітну транспортують в операційну;

2) пологи завершують оперативним шляхом:

а)  при диспропорції таза та передлеглої частини — тільки шляхом кеса­ревого розтину;

б) при гістопатичному розриві — найчастіше шляхом кесаревого роз­тину, проте в разі опущення передлеглої частини плода у площину вузької частини таза або виходу з таза можливе розродження через природні пологові шляхи.

Особливості кесаревого розтину: обов'язково вивести матку з порожнини таза для детальної ревізії цілості її стінок.

Лікування розриву матки, що відбувся:

·        роділлю негайно транспортують в операційну; якщо стан жінки дуже тяжкий, операційну розгортають у пологовому залі;

·        термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних

вен;

·        здійснюють лапаротомію та втручання, адекватне травмі, ревізію ор­ганів малого таза та черевної порожнини, дренування черевної порожнини;

·        забезпечують інфузійно-трансфузійну терапію, адекватну розміру кро­вовтрати, та корекцію порушень гемокоагуляції.

Оперативне втручання проводять у такому обсязі: зашивання розриву і надпіхвова ампутація або екстирпація матки з придатками або без них. Обсяг втручання залежить від розміру та локалізації розриву, ознак інфікування, часу, що минув після розриву, об'єму крововтрати, стану роділлі.

Показання до органозберігальної операції: неповний розрив матки; неве­ликий повний розрив; лінійний розрив з чіткими краями; відсутність ознак інфекції; нетривалий безводний проміжок; збережена скоротлива здатність матки.

Показання до надпіхвової ампутації матки: свіжі розриви тіла матки з не­рівними розтрощеними краями, зі збереженим судинним пучком, з помірною крововтратою без ознак ДВЗ-синдрому та інфекції.

Показання до екстирпації матки: розрив тіла або нижнього сегмента мат­ки, який перейшов на шийку, з розтрощеними краями; травма судинного пучка; неможливість визначити нижній кут рани; розрив шийки матки з пе­реходом на тіло.

Показання до екстирпації матки з матковими трубами: попередні пока­зання при тривалому безводному проміжку (понад 10—12 год); прояви хоріо- амніоніту, ендометриту; наявність хронічної інфекції.

В усіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при операції кесаревого розтину з приводу загрозливого розриву матки викону­ють дренування черевної порожнини. Наприкінці операції проводять ревізію сечового міхура, кишок, бажано сечоводів.

За підозри на травму сечового міхура: у сечовий міхур уводять 200 мл підфарбованого розчину з метою визначити надходження його у рану, конт­ролюють кількість виведеного з міхура розчину (при цілому міхурі — 200 мл).

За підозри на травму сечовода внутрішньовенно вводять метиленовий си­ній та простежують його надходження в черевну порожнину або в сечовий міхур при цистоскопії.

При масивній крововтраті перев'язують внутрішні клубові артерії. При великій травмі та значній крововтраті внутрішні клубові артерії перев'язують до початку реалізації основного обсягу операції.

За відсутності досвідченого спеціаліста, який може перев'язати внутрішні клу­бові артерії, операцію починають з клемування основних судин по ребру матки.

Дренування черевної порожнини проводять через отвір у задньому скле­пінні після екстирпації та через контрапертури на рівні клубових кісток: при утворенні позачеревних гематом очеревину над ними не зашивають, здій­снюють дренування; у післяопераційний період виконують протишокову, інфузійно-трансфузійну та антибактеріальну терапію, профілактику тромбо- емболічних ускладнень.

 

АКУШЕРСЬКИЙ ВИВОРІТ МАТКИ

 

Післяпологовим виворотом матки називають патологічний стан, за якого внутрішня поверхня матки вивертається назовні.

В акушерській практиці післяполого­вий виворіт матки є надзвичайно рідкіс­ним ускладненням третього періоду пологів. Оскільки матка вивертається саме у третій пе­ріод пологів, термін «післяпологовий виворіт матки» не зовсім відповідає часу виникнення пологової травми. Доцільно користуватися терміном «акушерський виворіт матки».

При вивороті матки шари її розміщу­ються навпаки (навиворіт): слизова обо­лонка стає зовнішнім шаром, а серозна — внутрішнім (матка вивертається, як палець рукавички). При цьому спочатку відбува­ється втиснення дна матки в її порожни­ну, потім дно доходить до вічка і вивернута матка розміщується у піхві або навіть за межами соромітної щілини.

Класифікація

І. За клінічно-морфологічними ознаками:

·        гострий (швидкий) повний;

·        гострий (швидкий) неповний (частковий).

ІІ. За патогенетичними ознаками:

·        спонтанний;

·        насильний.

Умови для вивороту матки: вічко матки розслаблене (у разі гіпотонії та атонії матки); тиск зверху на дно матки (наприклад, витискання посліду за методами Гентера або Креде—Лазаревича); потягування за пупковий канатик у разі недостатнього скорочення матки і широко розкритого вічка.

Клінічна картина: раптово виникають гострий біль у животі, больовий шок, геморагічний шок, блідість шкіри і слизових оболонок; АТ знижений, іноді до колапсу; пульс прискорений, іноді ниткоподібний, аритмічний; не­притомність; можливі нудота і блювання; у соромітній щілині візуалізується вивернута матка яскраво-червоного кольору, іноді матка вивертається разом з плацентою, яка ще не відшарувалася. При дослідженні в ділянці матки ви­являють лійкоподібну заглибину.

Якщо несвоєчасно надати невідкладну допомогу, можлива загибель ро­діллі, причиною якої є шок, рідше кровотеча.

Консервативне лікування (тактика акушерки):

·        викликати негайно лікаря;

·        заспокоїти роділлю;

·        підключити одноразову систему з реополіглюкіном (поліглюкіном, 5 % розчином глюкози, ізотонічним розчином натрію хлориду тощо) внутрішньо­венно краплинно або струминно, що залежить від стану жінки;

·        здійснити знеболювання (кращим знеболюванням є надання нарко­зу). Акушерка може надати масково-повітряний наркоз через апарат «Три- лан» наркотаном або закисом азоту. Якщо неможливо дати наркоз, уводять внутрішньовенно анальгетики: анальгін 25—50 % розчин 2 мл, або дипідо- лор 2 мл, або лексир 1—2 мл; седативні чи десенсибілізувальні препарати: седуксен 2 мл (реланіум, сибазон тощо), супрастин (димедрол, піпольфен, дипразин тощо);

·        якщо виворіт матки відбувається з плацентою, яка не відшарувалася, під знеболюванням, дотримуючись правил асептики й антисептики, обро­бивши руки і надівши стерильні гумові рукавички, обережно відшарувати плаценту, щоб спинити кровотечу;

·        увести внутрішньовенно кровоспинні засоби (10 % розчин кальцію хлориду чи кальцію глюконату 10 мл повільно; 2 % розчин вікасолу 1 мл, 5 % розчин аскорбінової кислоти 5 мл; дицинон);

·        поповнювати ОЦК шляхом уведення внутрішньовенно краплинно розчинів;

·        вести контроль за гемодинамікою (АТ, пульсом);

·        підготувати для лікаря потрібні під час вправлення матки лікарські за­соби: стерильний матеріал, стерильні гумові рукавички, стерильний вазелін, стерильний широкий марлевий бинт (серветку) для тампонади піхви, ско-

ротливі засоби: метилергометрин, окситоцин; а також розчинити антибіотик (пеніцилін) для зрошення вивернутої матки;

·        підготувати набір для гемотрансфузії; попередити донорів;

·        підготувати імпровізовану операційну, а в умовах стаціонару — попе­редити операційну сестру;

·        здійснити пробу на переносимість до антибіотиків.

Лікарська тактика і лікування:

·        роділлю переводять у положення Тренделєнбурга і виконують репози­цію матки;

·        якщо акушерка надала відповідну невідкладну допомогу, лікар на місці проводить консервативне лікування; враховуючи шоковий стан хворої, транспортувати її протипоказано (необхідно вивести з шоку);

·        внутрішньовенно вводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату (щоб усунути спазм колових м'язів у ділянці перешийка і внутрішнього вічка);

·        здійснюють відповідне знеболювання (краще загальний наркоз);

·        вивернуту матку зрошують розчином антибіотика пеніцилінового ряду або обмивають теплим розчином фурациліну 1:5000;

·        змащують матку стерильним вазеліном, щоб полегшити її вправлення;

·        дотримуючись правил асептики й антисептики, лікар обробляє руки за одним із методів і надіває стерильні гумові рукавички; матку вправляють рукою, починаючи з її дна. При цьому всі пальці руки розташовують у ділянці дна матки й обережно (під знеболюванням) вправляють її під контролем зо­внішньої руки, яка підтримує через передню черевну стінку край лійки виво­роту (ділянку, що відповідає шийці). Рукою, уведеною при вправлянні матки в піхву, просовують матку через вузьку частину лійки;

·        після вправлення матки вводять внутрішньовенно краплинно скоротли­ві засоби (окситоцин 5—10 ОД у ізотонічному розчині натрію хлориду 500 мл);

·        деякі автори пропонують тампонаду піхви широким стерильним бин­том чи серветкою;

·        нижній кінець ліжка піднімають або під таз жінки підкладають валик;

·        на живіт у ділянці матки кладуть міхур з льодом (періодично);

·        поповнюють ОЦК (уводять внутрішньовенно краплинно кристало­їди, колоїди, кровозамінники, здійснюють гемотрансфузію за необхідності під контролем гемодинаміки, загального стану жінки, а також лабораторного дослідження тощо), усувають шок;

·        проводять антибактеріальну терапію;

·        хвора має перебувати в палаті інтенсивної терапії;

·        після вправлення матки продовжують внутрішньовенне краплинне введення окситоцину протягом 2 год у ранній післяпологовий період.

Хірургічне лікування здійснюють, якщо матка тривало перебуває у вивер­нутому стані або за неможливості її вправити.

 

АКУШЕРСЬКА ТРАВМА КІСТКОВОГО ТАЗА

 

Акушерською травмою кісткового таза називають травматичні ушкоджен­ня суглобів і з'єднань, пов'язані з пологами.

Травма лобкового симфізу. Розриви лобкового симфізу під час пологів трапляються рідко, частіше (до 4 % випадків) спостерігаються розходження лобкових кісток.

Етіологія і патогенез. Травматичному ушкодженню лобкового симфі­зу передують гормональні зміни в організмі жінки під час вагітності. Так, максимальне накопичення гормону релаксину наприкінці вагітності сприяє розм'якшенню хрящової тканини лобкового симфізу. За таких умов встав­лення голівки плода в площину входу при вузькому тазі, макросомії пло­да, асинклітизмі може призвести до розходження лобкових кісток. Патологія може виникнути внаслідок накладання акушерських щипців, плодоруйнівних операцій, екстракції плода за тазовий кінець.

Класифікація

За ступенем тяжкості:

·        І ступінь — розходження 5—9 мм (норма 1,5 мм);

·        II ступінь — розходження 10—20 мм;

·        III ступінь — розходження понад 20 мм.

Клінічна картина. Розходження лобкових кісток проявляється болем у ділянці лобкового симфізу, крижів. Біль посилюється при спробі встати, хо­дити, з'являється «качина хода». При травмі лобкового симфізу біль посилю­ється через 8—12 год після пологів. Під час пальпації симфізу відмічається різкий біль. Породілля лежить у ліжку у вимушеному положенні: ноги зігнуті у кульшових і колінних суглобах, стегна розвернуті (симптом М. Волковича). Розриви лобкового симфізу іноді супроводжуються травмою сечового міхура, клітора тощо.

Діагностика не становить труднощів. Величина розходження вимірюєть­ся при УЗД.

Лікування породіллі з розривом симфізу визначається ступенем розхо­дження кісток. Незалежно від тяжкості процесу призначають ліжковий ре­жим, вітаміни групи В, вітамін D 5000 МО тричі на добу, кальцію гліцеро­фосфат 0,5 г тричі на добу, збалансований комплекс макро- і мікроелементів. У разі розходження лобкових кісток І ступеня призначають ліжковий режим протягом 3—4 тиж., який включає поперемінне положення тіла то на лівому, то на правому боці. На ділянку великого вертлюга кладуть подушку з піском масою до 5 кг. Розходження лобкових кісток II—III ступеня потребує за­стосування пов'язки типу гамак протягом 4—6 тиж. За відсутності ефекту від консервативної терапії проводять оперативне лікування.

Профілактика розходження лобкового симфізу полягає в запобіганні ра­хіту та дисбалансу обміну макро-, мікроелементів, фізичному вихованні ді­вчинки, прогнозуванні та раціональному веденні пологів.

 

ПІСЛЯПОЛОГОВІ НОРИЦІ

 

Сечостатеві та кишково-статеві нориці є надзвичайно тяжкими усклад­неннями пологів. їх наявність призводить до втрати працездатності, пору­шення менструальної та репродуктивної функцій жінки, вкрай несприятливо позначається на психоемоційному стані хворої.

Найчастіше виявляють міхурово-піхвові нориці, які формуються між се­човим міхуром та піхвою, а також кишково-піхвові між прямою кишкою тг піхвою, рілше — сечівниково-піхвові. Розрізняють мимовільні та насильні нориці. Причиною утворення мимовільних післяпологових нориць є порушен­ня кровообігу в тканинах, що стискаються між стінками таза та голівкою, у разі тривалого її стояння в одній площині. Це відзначається при вузькому тазі, розгинальних передлежаннях, великому плоді. Як наслідок порушення кровообігу в тканинах виникає їх некроз і відторгнення. Така нориця про­являється зазвичай на 4—6-й день після пологів.

Насильні нориці формуються при ушкодженні тканин у результаті про­ведення оперативних втручань (накладання акушерських щипців, виконання плодоруйнівних операцій). Травма м'яких тканин виникає, наприклад, уна­слідок зісковзування перфоратора з передлеглої частини при проведенні кра­ніотомії, защемлення тканин між голівкою і ложкою щипців тощо.

Клінічна картина нориць типова — мимовільне виділення сечі через піхву при сечостатевій нориці та калу і газів у разі прямокишково-піхвової нориці.

За наявності мимовільної нориці ці ознаки з'являються на 6—8-й день після пологів. Якщо вони з'являються у першу добу після оперативного роз­родження, то слід вважати, що виникла насильна (травматична) нориця.

Діагностика. Враховують клінічні дані, описані вище. Слід мати на увазі, що процес утворення мимовільної нориці супроводжується субфебрильною температурою тіла, набряком тканин, у перші дні — затримкою виділення сечі. Уточнюють наявність нориці при огляді за допомогою дзеркал: у ді­лянці отвору нориці виявляють почервоніння, можливе випинання тканини (слизова оболонка сечового міхура), виділення сечі з нориці. Можна ввести в сечовий міхур та пряму кишку метиленовий синій і за наявності нориці барв­ник потрапить у піхву. Використовують також цистоскопію, цистографію, ректоскопію.

Насильні нориці слід виявляти одразу після оперативного втручання ме­тодом ретельного огляду, а за необхідності — додатковими методами: уведен­ням у сечовий міхур чи пряму кишку барвника, катетеризацією (поява крові у сечі), цистоскопією.

Лікування. Як насильні, так і мимовільні нориці лікують хірургічними ме­тодами. Насильні нориці зашивають одразу після їх виявлення, а ті, що вини­кли під час операції кесаревого розтину, — до зашивання операційної рани. Якщо було травмовано сечовий міхур, його зашивають трирядним швом (без проколювання слизової оболонки). Після зашивання в сечовий міхур уводять постійний катетер на 7—8 днів. Якщо травмовано пряму кишку, її також за­шивають трирядним швом, не захоплюючи слизову оболонку.

Мимовільні сечостатеві та прямокишково-піхвові нориці також лікують хірургічним методом, але не раніше ніж за 4—6 міс. після пологів. До цього слід ретельно дотримуватись правил гігієни, обмивати статеві органи, зма­щувати шкіру нейтральними кремами, вазеліновим маслом, синтоміциновою емульсією, маззю календули. Щоб запобігти висхідній інфекції, доцільно призначати уросептики, антибіотики.

Профілактика. Післяпологові нориці — надзвичайно загрозливе усклад­нення, оскільки призводить до інвалідизації жінок: через постійне виділення :<алу, газів, сечі вони дискомфортно почуваються серед оточуючих. Нерідко у зв'язку з цим виникають проблеми в сім'ї, більшість таких жінок не живуть статевим життям. У деяких випадках виникає психогенна аменорея.

Саме з цих причин профілактика нориць є надзвичайно важливим пи­танням і полягає в раціональному веденні пологів. Слід пам'ятати, що після повного розкриття шийки матки і вилиття вод голівка не повинна стояти в одній площині більше 2 год, тому що це свідчить про клінічну невідповідність між розмірами таза і голівки. У такому разі необхідно з'ясувати акушерську ситуацію і змінити план ведення пологів. Слід ретельно стежити за актом сечовипускання, у разі затримки виділення сечі здійснювати катетеризацію сечового міхура (обережно!). Поява у сечі крові може свідчити про загрозу виникнення нориці і повинна спонукати лікаря до перегляду плану розро­дження.

При виконанні акушерських операцій потрібно вдумливо оцінювати по­казання та протипоказання до них, а також чітко дотримуватись техніки ви­конання.