Абрамова Т.В. Предмет: Акушерство Дата: 31.03.2021 Група : 3 – Б л/с Лекція Тема: Невиношування та переношування вагітності. Аномалії пологової діяльності.

 Викладач: Абрамова Т.В.

Предмет: Акушерство

Дата: 31.03.2021

Група : 3 – Б л/с

Лекція

Тема: Невиношування та переношування вагітності. Аномалії пологової діяльності.

 

 

План лекції

 

1.     Уявлення про невиношування та переношування.

2.     Класифікація невиношування, причини.

3.     Мимовільний аборт: клінічні стадії, діагностика, тактика ведення.

4.     Передчасні пологи: клінічні стадії, діагностика, тактика ведення.

5.     Переношування: причини, клініка, діагностика, тактика ведення.

6.     Ознаки недоношування та переношування вагітності.

7.     Класифікація, причини аномалій пологової діяльності.

8.     Слабка пологова діяльність – клініка, діагностика, лікування, профілактика.

9.     Надмірносильна пологова діяльність – клініка, діагностика, лікування, профілактика.

10.                       Дискоординована пологова діяльність – клініка, діагностика, лікування, профілактика.

 

 

Контроль знань:

 

1.     Назвати маткові скорочуючі.

2.     Назвати ознаки доношеної дитини.

 

Література

Основна:

 

1.     Жученко П.Г., Тарасюк В.І. Акушерство, підручник. – Київ «Здоров’я» 1995р. стр. 305 – 318, 319 – 325.

2.     Л.О. Мороз. Посібник для практичних занять з акушерства. -  Київ «Здоров’я» 2006р. стр. 157 – 180.

3.     П.М. Баскаков. Патологічне і оперативне акушерство, підручник. - Київ ВСВ «Медицина» 2012р.

4.     І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко. Фізіологічне акушерство, підручник. - Київ ВСВ «Медицина» 2018р.

5.     В.Й. Шатило. П.В. Яворська. Практикум з фантомного акушерства. - Київ ВСВ «Медицина» 2010р.

 

Додаткова:

 

1.     Наказ МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р.

Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги (із змінами, внесеними згідно з Наказами МОЗ України № 782 від 29.12.2005 р., № 905 від 27.12.2006 р., № 716 від 14.11.2007 р., № 624 від 03.11.2008 р., № 977 від 27.12.2011р.).

2.     Наказ МОЗ України № 676 від 13.12.2004 р.

Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги (із змінами, внесеними згідно з Наказами МОЗ України № 782 від 29.12.2005 р., № 624 від 03.11.2008.).

3.     Наказ МОЗ України № 782 від 29.12.2005 р.

Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги (із змінами, внесеними згідно з Наказами МОЗ України № 182 від 24.03.2009 р., № 417 від 15.07.2011р.).

4.     Наказ МОЗ України № 899 від 27.12.2006 р.

Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги «Тазове передлежання плода».

5.     Наказ МОЗ України № 901 від 27.12.2006 р.

Про затвердження клінічних протоколів з акушерської допомоги «Переношена вагітність» (із змінами, внесеними згідно з Наказами МОЗ України № 417 від 15.07.2011 р.).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

НЕВИНОШУВАННЯ ТА ПЕРЕНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

 

Невиношування вагітності — мимовільне передчасне переривання вагіт­ності від зачаття до 37-го тижня. Переривання вагітності в термін до 22 тиж. з масою тіла плода до 500 г, незалежно від наявності або відсутності ознак його життя, називається мимовильним абортом (викиднем); виділяють також поняття «недоношування вагітності» — передчасні пологи:

-         ранній мимовільний аборт — мимовільне переривання вагітності (до 11 тиж. + 6 днів);

-         пізній мимовільний аборт (з 12 до 21 тиж. + 6 днів);

-         передчасні пологи (з 22 тиж. повних до 36 тиж. + 6 днів (154—259 днів)).

Частоту мимовільних абортів за триместрами розподіляють так: у І три­местрі — 75—80 %; у II триместрі — 9—12 %; у III триместрі — 4—8 %. Висока частота мимовільних абортів у І триместрі є свого роду природним відбором, елімінацією аномально сформованого ембріона і в 50—60 % ви­падків пов'язана з хромосомними аномаліями ембріона. Однак ці порушення можуть бути зумовлені й іншими причинами, зокрема інфекцією, радіацією, стресом та ін.

Невиношування — поліетіологічна патологія. Порушення вагітності, як правило, зумовлене поєднанням низки причин, які можуть діяти або одно­часно, або приєднуватися з прогресуванням вагітності.

 

Мимовільний аборт (викидень)

 

Мимовільний аборт відбувається без будь-яких зовнішніх втручань. Якщо мимовільний аборт у жінки повторюється більше ніж 2 рази, говорять про звичне невиношування.

Етіологія:

1) материнські причини:

а)      нейро-ендокринні — гіпофункція яєчників (недостатність фолікуляр­ної фази циклу, недостатність лютеїнової фази циклу, хронічна ановуляція, первинна яєчникова недостатність); порушення в системі гіпоталамус—гі­пофіз—яєчники (гіпофункція гіпофіза, синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), гіперпролактинемія, гіперандрогенія яєчникового, наднирковозало- зового, змішаного генезу, тиреопатія та їх поєднання);

б)      анатомо-функціональні — вади розвитку статевих органів, істміко- цервікальна недостатність, дефекти матки (внутрішньоматкові синехії, па­тологія рецепторного апарату, гіпоплазія матки, аномалії розвитку матки), пухлини матки та яєчників;

в)      інфекційні — інфікування бактеріальними, вірусними, паразитарними та умовно-патогенними мікроорганізмами;

г)       імунологічні — автоімунні процеси (антифосфоліпідний синдром, систем­ний червоний вовчак та інші автоімунні захворювання), алоімунні процеси (ізо- антигенна несумісність крові матері та плода за резус-фактором та антигенами системи АБО, сенсибілізація за фетальними антигенами), імунодефіцитні процеси;

ґ)       генетичні чинники і хромосомні аномалії — найчастіші хромосомні порушення (трисомія, моносомія, триплоідія, тетраплоїдія);

2)      патологія вагітності — тяжкі форми ранніх гестозів, шийкова вагіт­ність, міхуровий занос;

3)      екстрагенітальна патологія матері;

4)      патологія організму батька, у тому числі чинники, що сприяють ви­никненню патологічних змін еякуляту;

5)      соціально-середовищні чинники:

а)      екологічні (радіація, хімічне забруднення повітря та ін.);

вік матері (до 18 і понад 30 років);

в)      несприятливі умови життя (незбалансоване харчування, дефіцит ві­тамінів тощо);

г)       професійні і виробничі шкідливості (температурні, шумові, вібрацій­ні, хімічні, радіаційні);

ґ) шкідливі звички (вживання алкоголю, наркотиків, куріння);

б)      нез'ясовані причини.

Чинники ризику мимовільного аборту:

-         пізнє менархе і тривалий період становлення менструального циклу;

-         розлади менструального циклу;

-         медичні аборти, особливо перший аборт, їхні ускладнення;

-         безплідність, особливо після лікування методами допоміжних репро­дуктивних технологій;

-         наявність мимовільного переривання попередніх вагітностей;

-         перинатальні втрати в анамнезі;

-         патологічний перебіг попередніх вагітностей;

-         запальні захворювання статевих органів;

-         доброякісні пухлини матки;

-         гінекологічні операції в анамнезі;

-         алергійні захворювання полівалентного характеру;

-         шкідливі звички (куріння);

-         вплив тератогенів (інфекції, токсичні речовини, ліки);

-         дефіцит фолієвої кислоти;

-         провокувальні чинники (травма, падіння, фізичне навантаження, ста­тевий акт).

Патогенез. Незважаючи на велику кількість чинників, які сприяють пере­риванню вагітності, дія їх у більшості випадків на кінцевому етапі типова і можна виділити декілька патогенетичних варіантів мимовільного аборту.

Перший патогенетичний варіант — аборт за типом відторгнення. При дії будь- якого ушкоджувального чинника найвразливішим органом у І триместрі вагітності є хоріон. При цьому страждають у першу чергу такі функції, як біосинтез гормонів, ферментів, білків, синтез речовин, що блокують процес розпізнавання «чужого» імунною системою матері. Зниження синтезу цих речовин, особливо стероїдних та імуносупресивних субстанцій, нижче критичного рівня призводить до розвитку імунологічних реакцій за типом відторгнення алотрансплантату.

Завдяки взаємодії систем клітинного та гуморального імунітету в реалі­зації реакції на «чужорідні» тканинні антигени плода антитіла, лімфоцити та вторинно активовані макрофаги матері накопичуються в ділянці прикрі­плення хоріона, а потім плаценти і справляють цитотоксичну дію на клітини трофобласту. Виникає кровотеча і при відносно слабких скороченнях матки плодове яйце цілком або частково зганяється із порожнини матки.

Переривання вагітності, що пов'язане з первинною загибеллю ембріона або плода внаслідок хромосомних мутацій чи генетичних дефектів, відбува­ється саме за таким типом.

Другий патогенетичний варіант мимовільного аборту спостерігаєть­ся в основному у II триместрі вагітності. Характерне відносно менше, ніж у ранні терміни, зниження продукції стероїдних гормонів, імуносупресив­них субстанцій та інших біологічно важливих речовин. Досить добре роз­винені опорні ворсини, які доволі міцно утримують плаценту. До того ж у матці встигають відбутися такі зміни, як: гіпертрофія і гіперплазія м'язових волокон, накопичення актоміозину, АТФ, ферментних білків, і матка стає чутливою до дії утеротонічних речовин. Таким чином, реакція відторгнення перебігає за типом пологів: перейми, відкриття шийки матки і народження плода. При цьому механізмі переривання вагітності основна увага приділя­ється блокуванню скоротливої діяльності матки. Провідним компонентом ще одного патогенетичного варіанта, який пов'язаний з істміко-цервікальною недостатністю, є недостатність «замикального» апарату матки.

Класифікація. За стадіями розвитку виділяють: загрозливий аборт; аборт у ходу (розпочатий аборт); неповний аборт; повний аборт.

Також розрізняють: аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріо­на/плода) та інфікований аборт.

Загрозливий аборт

 

Клінічна картина. При загрозливому аборті у хворої відмічається тягну­чий біль у нижніх відділах живота, у II триместрі біль може мати переймопо­дібний характер; можливі мізерні або помірні кров'янисті виділення зі стате­вих органів, затримка менструацій.

Діагностика. При огляді за допомогою дзеркал зовнішнє вічко закрите, спостерігаються мізерні або помірні кров'янисті виділенім.

Бімануальне піхвове обстеження свідчить, що матка легко збудлива, її тонус підвищений, розміри відповідають терміну вагітності. УЗ-ознаками загрозливого аборту будуть: наявність локального потовщення міометрія у ви­гляді валика, що випинається в порожнину матки; деформація контурів пло­дового яйця, його втиснення за рахунок гіпертонусу матки; наявність ділянок відшарування хоріона чи плаценти.

Тактика ведення загрозливого аборту. Після встановлення діагнозу та до початку лікування необхідно визначити життєздатність ембріона/плода та по­дальший прогноз вагітності. Для цього використовують критерії сприятливо­го чи несприятливого прогнозу цієї вагітності.

Сприятливий прогноз:

-         сонографічні ознаки — наявність серцевих скорочень при КТР плода 6 мм (трансвагінально), відсутність брадикардії, відповідність розмірів ембріо­на розмірам плодового яйця, ріст плодового яйця в динаміці;

-         біохімічні ознаки — рівень хоріонічного гонадотропіну та прогестерону відповідає терміну вагітності.

Несприятливий прогноз:

-         наявність мимовільних абортів в анамнезі, вік жінки понад 35 років;

-         сонографічні ознаки — відсутність серцевих скорочень при КТР 10 мм (трансабдомінально), брадикардія, порожнє плодове яйце діаметром 15 мм при терміні вагітності 7 тиж., 21 мм — у 8 тиж.; невідповідність розмірів ембріона розмірам плодового яйця; відсутність росту плодового яйця через 7—10 днів; субхоріальна гематома;

-         біохімічні ознаки — рівень хоріонічного гонадотропіну нижче норми для терміну вагітності, зростає менше ніж на 66 % за 48 год (до 8 тиж. вагіт­ності) або знижується;

-         вміст прогестерону — нижчий від норми для терміну вагітності та зни­жується.

За наявності клінічних ознак загрозливого аборту в терміні вагітності до 8 тиж. та несприятливих ознак прогресування вагітності проводити терапію, спрямовану на збереження вагітності, не рекомендують.

Пацієнтка має бути поінформована щодо результатів обстеження, про­гнозу цієї вагітності та можливих ускладнень, пов'язаних з використанням лікарських засобів. Потрібне отримання письмової згоди на проведення ме­дикаментозних та оперативних втручань. За наявності загрози переривання вагітності в терміні понад 8 тиж. та за відсутності ознак несприятливого про­гнозу застосовують заходи, спрямовані на збереження та підтримання розви­тку вагітності.

Лікування. Для лікування загрозливого аборту використовують препарати прогестерону. Показанням до застосування прогестерону є наявність в анам­незі двох та більше мимовильних абортів у І триместрі (звичний аборт), до­ведена до вагітності недостатність лютеїнової фази, вилікована безплідність, вагітність унаслідок допоміжних репродуктивних технологій. Застосування прогестерону за будь-якими іншими показаннями не має доведеної ефектив­ності. Рутинне призначення гестагенних препаратів при загрозливому абор­ті не підвищує відсоток виношування (А). Застосування інших традиційних методів лікування (ліжковий режим, спазмолітична та седативна терапія) не мають доказів ефективного та безпечного застосування.

Препарати прогестерону:

-         олійний розчин прогестерону (внутрішньом'язово);

-         мікронізований прогестерон — утрожестан (вагінально або перорально);

-         синтетичні похідні прогестерону — дидрогестерон (перорально).

Різні препарати прогестерону не можна призначати одночасно. Не ви­явлено статистично достовірної різниці ефективності різних способів при­значення прогестерону (внутрішньом'язово, перорально, інтравагінально). Не доведено переваги будь-якої схеми та не визначено оптимальний термін використання прогестерону. Моніторинг ефективності лікування визначаєть­ся за допомогою: даних УЗД, тестів функціональної діагностики, динаміки рівнів хоріонічного гонадотропіну та прогестерону в сироватці крові (1 раз на тиждень до зникнення симптомів).

 

Аборт у ходу

 

Клінічна картина. Ця стадія мимовільного аборту супроводжується тяг­нучим болем у нижніх відділах живота (у II триместрі біль може мати перей­моподібний характер) з посиленням у динаміці до інтенсивного, рясними кров'янистими виділеннями зі статевих органів.

Діагностика. При огляді за допомогою дзеркал відмічається вкорочена шийка матки. Зовнішнє вічко розкрите. Кров'янисті виділення — у великій кількості; частини плодового яйця у каналі шийки матки, підтікання навко­лоплідних вод (може бути відсутнім у ранні терміни вагітності). При біману- альному піхвовому обстеженні виявляють підвищений тонус матки, її розмір відповідає терміну вагітності. За необхідності проводять УЗД, при якому від­мічаються повне або майже повне відшарування плодового яйця (до 12 тиж.), наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тиж.).

Тактика ведення аборту в ходу. У терміні вагітності до 16 тиж. проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки в ургентному по­рядку під адекватним знеболюванням та вживають заходів, спрямованих на стабілізацію гемодинаміки залежно від об'єму крововтрати.

Обов'язкове патогістологічне дослідження видаленої тканини.

У терміні вагітності понад 16 тиж.:

·        за відсутності значної кровотечі після мимовільного зганяння елементів плодового яйця проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки та вживають заходів, спрямованих на стабілізацію гемодинаміки за­лежно від об'єму крововтрати;

·        у разі кровотечі під адекватним знеболюванням:

-         за наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекають ми­мовільного зганяння плодового яйця) та вживають заходів, спрямованих на стабілізацію гемодинаміки залежно від об'єму крововтрати;

-         за відсутності умов виконують абдомінальне переривання вагітності.

У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливе використан­ня утеротоніків:

1) для прискорення зганяння плода в терміні вагітності 16 тиж. та біль­ше — окситоцин (у дозі 10 ОД внутрішньом'язово або внутрішньовенно кра­плинно у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду до 40 крапель за 1 хв);

2) у разі кровотечі після зганяння або під час кюретажу для покращання скоротливої здатності матки вводять:

а)  ергометрин 0,2 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно (за необ­хідності можна повторити введення вказаної дози, максимальна добова доза не перевищує 1 мг);

б) мізопростол 800 мкг ректально.

Профілактичне застосування антибіотиків є обов'язковим. Вибір препа­рату, дози та тривалість використання мають бути визначені індивідуально. Усім резус-негативним жінкам, у яких немає резус-антитіл, уводять анти-О імуноглобулін згідно з чинним протоколом.

 

Неповний аборт

 

Клінічна картина. Для неповного аборту характерна наявність болю в нижніх відділах живота (біль може бути переймоподібним) з посиленням у динаміці до ін­тенсивного та зменшенням надалі через експульсію плодового яйця. Кров'янисті виділення зі статевих органів різного ступеня вираженості, переважно значні.

Діагностика. При огляді за допомогою дзеркал визначається вкороче­на шийка матки. Зовнішнє вічко розкрите. Кров'янисті виділення різного ступеня вираженості. При бімануальному піхвовому обстеженні відмічають­ся м'якої консистенції матка, розміри якої менші щодо терміну вагітності, різного ступеня розкриття шийки матки. За даними УЗД порожнина матки розширена понад 15 мм, шийка матки розкрита, плодове яйце/плід не візуа- лізується, можуть візуалізуватися тканини неоднорідної ехоструктури.

Тактика ведення неповного аборту. У разі неповного аборту обов'язково проводять звільнення матки від залишків ембріональних/плодових тканин з подальшим їх патогістологічним дослідженням. За відсутності абсолютних показань до кюретажу або вакуум-аспірації рекомендується надання пацієнт­ці можливості вибрати метод звільнення матки від залишків плодового яйця: хірургічний або медикаментозний.

Хірургічний метод евакуації вмісту порожнини матки (кюретаж або вакуум-аспірація)

Абсолютні показання:

-         інтенсивна кровотеча;

-         розширення порожнини матки понад 50 мм (УЗД);

-         підвищення температури тіла понад 37,5 °С.

Кюретаж стінок порожнини матки або вакуум-аспірацію проводять під адекватним знеболюванням; паралельно вживають заходів, спрямованих на стабілізацію гемодинаміки відповідно до об'єму крововтрати. Обов'язково за­стосовують антибіотики. Вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями.

Медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки

Медикаментозний метод може використовуватися:

-         лише в разі підтвердженого неповного аборту в І триместрі;

-         за відсутності абсолютних показань до хірургічної евакуації;

-         лише за умови госпіталізації до медичного закладу, що надає екстрену допомогу цілодобово.

Протипоказання:

1) абсолютні:

а) наднирковозалозова недостатність;

б) тривала терапія глюкокортикощами;

в) гемоглобінопатії або антикоагулянтна терапія;

г) анемія (НЬ < 100 г/л); порфірія;

         д) мітральний стеноз;

е) глаукома;

є) приймання нестерощних протизапальних засобів протягом попередніх 48 год;

відносні:

а) артеріальна гіпертензія;

б) тяжка бронхіальна астма.

Для медикаментозної евакуації вмісту порожнини матки використовують мізопростол — 800—1200 мкг одноразово інтравагінально в умовах стаціонару. Препарат уводять у заднє склепіння піхви під час огляду за допомогою дзеркал. Через кілька годин (як правило протягом 3—6 год) після введення мізопрос- толу починаються маткові скорочення та зганяння залишків плодового яйця.

Спостереження. Жінка залишається для спостереження в умовах стаціо­нару протягом доби після зганяння і може бути виписана зі стаціонару в разі:

-         відсутності значної кровотечі;

-         відсутності симптомів інфекції;

-         можливості негайно звернутися до цього медичного закладу в будь-який час цілодобово. Через 7—10 днів після виписування зі стаціонару в амбула­торних умовах проводять контрольний огляд пацієнтки та УЗД.

Перехід до хірургічної евакуації після медикаментозної евакуації здійсню­ють у разі:

-         виникнення значної кровотечі;

-         появи симптомів інфекції;

-         відсутності евакуації залишків протягом 8 год після введення мізопростолу;

-         виявлення залишків плодовго яйця у порожнині матки під час УЗД через 7—10 днів.

Рандомізовані дослідження демонструють відсутність статистичної різ­ниці ефективності хірургічної та медикаментозної евакуації при неповному аборті в терміні до 70 днів від 1-го дня останньої менструації.

 

Повний аборт

 

Клінічна картина. При повному аборті хвора може скаржитися на тягну­чий біль у нижніх відділах живота різної інтенсивності (іноді біль відсутній), незначні кров'янисті виділення зі статевих органів (можуть бути відсутні) піс­ля експульсії плодового яйця.

Діагностика. При огляді за допомогою дзеркал визначаються сформована шийка матки, закрите зовнішнє вічко; спостерігаються незначні кров'янисті виділення. При бімануальному піхвовому обстеженні пальпується щільна мат­ка, розміри якої менші від терміну вагітності. Канал шийки матки закритий (іноді неповністю). За результатами УЗД: порожнина матки до 15 мм, канал шийки матки закритий (іноді неповністю), плодове яйце/плід не візуалізу- ється, залишки продукту запліднення в порожнині матки не візуалізуються.

Тактика ведення повного аборту. За відсутності скарг, кровотечі і плодо­вих тканин в порожнині матки, за даними УЗД, немає необхідності в інстру­ментальній ревізії матки. Контрольне УЗД — через 1 тиж.

Необхідність у профілактичному застосуванні антибіотиків, вибір препа­рату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуаль­ними клінічними показаннями.

 

Аборт, що не відбувся

(припинення розвитку ембріона/плода)

 

Клінічна картина. Припинення розвитку вагітності із затримкою плодо­вих тканин у матці супроводжується зникненням суб'єктивних ознак вагіт­ності. Іноді спостерігаються кров'янисті виділення з матки та підвищення температури тіла.

Діагностика. При огляді за допомогою дзеркал шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите. За даними бімануального піхвового обстеження роз­міри матки менші від терміну вагітності, канал шийки матки закритий.

За результатами УЗД:

- 5—6 тиж.: невідповідність розмірів плодового яйця терміну вагітності, не візуалізується жовтковий мішок, не візуалізується ембріон. Діагноз вагіт­ності, що не розвивається, у терміні 5—6 тиж. має бути підтверджений не менше ніж двома спеціалістами. За відсутності впевненості в ультразвукових критеріях дослідження треба повторити через 3—7 днів, паралельно визначи­ти динаміку рівня хоріонічного гонадотропіну;

- 7—8 тиж.: відсутність серцевих скорочень ембріона, невідповідність його розмірів терміну вагітності;

- 9—12 тиж.: відсутність серцевих скорочень та рухів ембріона, невідпо­відність розмірів матки терміну вагітності.

Тактика ведення аборту, що не відбувся. У разі підтвердженого діагнозу терміново слід здійснити евакуацію ембріональних/плодових тканин з по­рожнини матки хірургічним або медикаментозним методом. Вагітність, що не розвивається в порожнині матки протягом 4 тиж., збільшує ризик коагу- лопатичних ускладнень, у зв'язку з чим необхідно бути готовим до усунен­ня можливої кровотечі (визначити групу крові, резус-фактор, коагулограму). Індукцію скоротливої діяльності при вагітності, що не розвивається в II три­местрі, здійснюють шляхом застосування препаратів простагландинів (мізо- простол), або утеротонічних засобів (окситоцин), або хірургічним методом (кюретаж, вакуум-аспірація). Необхідність у профілактичному застосуванні антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями.

 

Реабілітація репродуктивної функції після мимовільного аборту

 

Незважаючи на те що один мимовільний аборт не вважається чинником ризику звичного невиношування, слід рекомендувати дообстеження пацієнтки, особливо за наявності у неї ознак станів, які можуть виступати причи­ною переривання вагітності (ознаки інфекційних захворювань, ендокринних порушень, структурних порушень матки). У разі виявленім певної патології жінка має бути поінформована про необхідність лікування та заклади, де вона може отримати це лікування. Обов'язковими є профілактика інфекційно- запальних захворювань, санація вогнищ хронічного запалення, нормалізація біоценозу піхви, діагностика та лікування ТОЯСН-інфекції.

Після перенесеного аборту обов'язково призначають психологічну реабі­літацію. За потреби проводять медико-генетичне консультування. У плані по­дальшого ведення передбачено неспецифічну прегравідарну підготовку (анти­стресова терапія, нормалізація раціону, режиму праці та відпочинку, відмова від шкідливих звичок).

 

ПЕРЕНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

 

Переношеною вагітністю слід вважати вагітність, яка триває понад 41 повні тижні (287 діб або більше) від першого дня останнього нормального менстру­ального циклу. Частота переношування вагітності коливається від 4 до 14 %.

Пологи, що відбулися після 41 повних тижнів вагітності (на 287-у добу або пізніше), називаються запізнілими пологами.

Переношена вагітність супроводжується високою перинатальною захво­рюваністю і смертністю, великою кількістю ускладнень у пологах і післяпо­логовий період у матері і новонародженого.

Загальні положення. Переношений новонароджений — дитина, яка на­родилася після 41 повних тижнів вагітності (287 діб або пізніше) і в якої від­значаються: підвищена щільність кісток черепа, звуження швів і тім'ячків, різке зменшення або відсутність першорідної змазки, зменшення підшкір­ної жирової клітковини, зниження тургору шкіри, лущення шкіри («кінців­ки пралі», «банні стопи»), збільшення довжини нігтів, щільні хрящі вушних раковин і носа.

Характерні зміни посліду: ділянки петрифікатів і жирового перероджен­ня; збільшення маси; зменшення товщини; склеротичні та дистрофічні зміни; вогнища некрозу; тонкий пупковий канатик.

Діагностика. У разі переношування вагітності спостерігаються: відсутність збільшення маси тіла вагітної або зменшення її більше ніж на 1 кг; зменшення обводу живота на 5—10 см, що пов'язане зі зменшенням кількості навколо­плідних вод; маловоддя; наявність меконію в навколоплідних водах при роз­риві плодових оболонок; виділення молока, а не молозива з грудних залоз; дистрес-синдром плода; незрілість або недостатня зрілість шийки матки.

Характерні ознаки переношеної вагітності за даними УЗД: маловоддя; відсутність збільшення біпарієтального розміру голівки плода в динаміці; від­сутність збільшення динаміки росту плода; стоншення плаценти; III ступінь зрілості плаценти.

Тактика ведення. Госпіталізацію вагітних із переношенням вагітності бажано проводити до стаціонарів III рівня надання акушерсько-гінекологічної і неона- тологічної допомоги. Для запобігання переношуванню вагітності рекомендують госпіталізацію в терміні 41 тиж., що дає можливість своєчасно визначити обсяг необхідних заходів щодо підготовки пологових шляхів до пологів. У пологовому відділенні уточнюють термін вагітності, стан вагітної та плода, оцінюють резуль­тати клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження.

При задовільному стані плода і за відсутності ознак переношування ва­гітності рекомендована вичікувальна тактика. За наявності перших ознак пе­реношування вагітності показана підготовка пологових шляхів з подальшою індукцією пологової діяльності (табл. 7.4).

Таблиця 7.4. Оцінка ступеня зрілості шийки матки за методом Бішопа

Параметри	Бали
	0	1	2
Положення шийки матки щодо провід­ної осі таза	Зміщена до крижів	Між крижами і провідною віссю таза	По осі таза
Довжина шийки матки, см	>2	1-2	1 та менше
Консистенція ший­ки матки	Щільна	Розм'якшена	М'яка
Розкриття зовніш­нього вічка, см	Закрите	1	> 2
Місце розташуван­ня передлеглої частини плода	Рухома над входом у малий таз	Притиснута до входу в малий таз	Притиснута або фіксована у вході в малий таз

 

Примітка: 0—2 бали — шийка незріла; 3—5 балів — недостатньо зріла; понад 6 ба­лів — шийка зріла.

Підготовку пологових шляхів або/та індукцію пологів здійснюють після оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа. Підготовку шийки матки до індукції за незрілої шийки матки в терміні понад 41 тиж. проводять за допо­могою одного із таких методів: медикаментозний (простагландини Е, та Е₂, які застосовують за наявності обов'язкової реєстрації цих засобів для вико­ристання в акушерській практиці); немедикаментозний (ламінарії, які вико­ристовують при ступені зрілості шийки матки за шкалою Бішопа до 5 балів). У канал шийки матки вводять від 1 до 5 ламінарій на 24 год з подальшою оцінкою стану шийки матки. За необхідності процедуру можна повторити. Заборонено використовувати естрогени та простагландин Р_2о для підготовки пологових шляхів до розродження.

Показання та умови до індукції пологової діяльності: термін вагітності 41 тиж. і більше; стан плода за біофізичним профілем 7—8 балів та більше; зрілість шийки матки не менше ніж 6 балів за шкалою Бішопа; відповідність розмірів плода і таза матері; відсутність плодового міхура (амніотомія).

Протипоказання до індукції пологів такі самі, як і за термінових пологів. Індукцію пологів здійснюють лише за наявності поінформованої згоди жінки.

Методи індукції пологів: пальцеве відшарування нижнього полюса плодо­вого міхура; амніотомія; краплинне внутрішньовенне введення розчину окси- тоцину.

Методом вибору індукції пологів при зрілій шийці матки є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним уведенням розчину окситоцину.

Рекомендації щодо проведення індукції пологів: починати слід з 6-ї до 8-ї години; амніотомія; оцінка якості і кількості навколоплідних вод; ведення партограми для виконання амніотомії; вичікувальна тактика близько 2—3 год, вільна поведінка пацієнтки, психопрофілактика; за відсутності пологової ді­яльності після 2—3 год безводного періоду — окситоцин внутрішньовенно краплинно за схемою.

Схема введення окситоцину. З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окси­тоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов'язково проводять катетеризацію ліктьової вени для забезпечення ак­тивної поведінки роділлі. Починають уведення зі швидкістю 6—8 крапель/хв (0,5—1,0 мОД/хв). При досягненні ефекту через 30 хв швидкість уведення за­лишається попередньою. За відсутності ефекту швидкість уведення збільшу­ють кожні 30 хв на 6 крапель (0,5 мОД/хв). Максимальна швидкість уведення не має перевищувати 40 крапель/хв.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гі- перстимуляції матки вважається наявність 4—5 маткових скорочень за 10 хв при тривалості скорочень 40—50 с. Пологостимуляцію здійснюють зі спосте­реженням за станом плода. За відсутності ефекту протягом 6 год слід пере­оцінити план ведення та завершити пологи операцією кесаревого розтину.

Застосування окситоцину пов'язане з можливим дистрес-синдромом плода та підвищенням базального тонусу матки.

Ефективність застосовуваної дози окситоцину залежить від конкретної акушерської ситуації

Загальні зауваження: спостереження за жінкою, якій проводять індукцію, має бути безперервним; динамічне спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода здійснюють з веденням партограми; знеболювання пологів ви­конують за показаннями та за наявності поінформованої згоди жінки; нарко­тичні анальгетики не використовують; бажана підтримка з боку членів родини.

Недоцільно використовувати внутрішньовенні форми простагландинів для індукції пологів.

Ведення III періоду пологів. З метою профілактики кровотечі пропонують активне ведення третього періоду пологів згідно з Протоколом нормальних пологів (Наказ МОЗ України № 620). Ранній післяпологовий період потребує ретельного спостереженім за станом породіллі та новонародженого.

Міхур з льодом на низ живота у ранній післяпологовий період не застосовують.

При встановленому діагнозі вагітності в терміні 42 тиж. та більше за не­ефективності попередніх заходів щодо підготовки шийки матки до розро­дження та в разі незадовільного стану плода показане оперативне розроджен­ня шляхом операції кесаревого розтину.

 

 

 

АНОМАЛІЇ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

 

Аномалії пологової діяльності — стан, при якому частота, тривалість, ритм і сила переймів та потуг не забезпечують динамічного, у межах фізіо­логічних параметрів часу, просування плода та зганяння його без порушення біомеханізму пологів.

Можливі розлади кожного із показників скоротливої діяльності матки — її тонусу, ритму, частоти і координації скорочень, інтервалів між переймами, потугами, тривалості пологів.

Класифікація:

1)    удавані перейми;

2)    первинна слабкість пологової діяльності;

3)    вторинна слабкість пологової діяльності;

4)    інші види слабкості пологової діяльності;

5)    стрімкі пологи;

6)    гіпертонічні, некоординовані та затяжні скорочення матки;

7)    інші види порушення пологової діяльності;

8)    порушення сили пологової діяльності, неуточнене. Затяжні пологи: затяжний перший період пологів, затяжний другий період пологів, затяжні пологи, неуточнені;

9)    затримка народження другого плода із двійні, трійні і т. д.

Клінічна класифікація аномалій пологової діяльності (ВООЗ, 1995)

Первинна слабкість пологової діяльності: відсутність прогресуючого роз­криття шийки матки; первинна гіпотонічна дисфункція матки.

Вторинна слабкість пологової діяльності: припинення переймів в активній фазі пологів; вторинна гіпотонічна дисфункція матки.

Інші види аномалій пологової діяльності: атонія матки; хаотичні перейми; слабкі перейми.

Стрімкі пологи. Гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки: дистоція шийки матки; дискоординована пологова діяльність; гіпертонічна дисфункція матки; тетанічні скорочення.

Прелімінарний фізіологічний період характеризується нерегулярним, слаб­ким переймоподібним болем унизу живота та в попереку, що виникає на тлі нормального тонусу матки при зрілій шийці (шкала Бішопа). Тривалість фізіологічного прелімінарного періоду становить 6—8 год.

 

УДАВАНІ ПЕРЕЙМИ

(ПАТОЛОГІЧНИЙ ПРЕЛІМІНАРНИЙ ПЕРІОД)

 

Удавані перейми тривають понад 6 год, до 24—48 год, характеризують­ся нерегулярним, різної тривалості та інтенсивності переймоподібним болем унизу живота, у ділянці попереку та крижів. Тонус матки підвищений, але перейми непродуктивні, оскільки відсутня динаміка розкриття шийки матки. Жінка тривалий час не спить, виснажується. Відсутність розкриття шийки матки за шкалою Бішопа протягом 4 год свідчить про псевдопологи.

Патологічний прелімінарний період спостерігається в жінок з функціо­нальними змінами регуляції ЦНС (страх перед пологами, невроз), нейроцир­куляторною дистонією, порушеннями функції ендокринної системи, вегета­тивними розладами. Патологічний прелімінарний період може безпосередньо переходити у слабкість пологової діяльності.

Лікування:

-         седативні, заспокійливі засоби (діазепам до ЗО мг на добу внутрішньо­венно; 1 мл 2 % розчину промедолу);

-         за умови неефективності — одноразове застосування токолітичної те­рапії Р₂-адреноміметиками (гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводять у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно краплинно повільно — 10—15 крапель/хв) з урахуванням протипоказань;

-         підготовка до пологів — шляхом інтравагінального введення проста­гландину Е₂.

Протипоказання до застосування р₂-адреноміметиків: гіперчутливість; пе­редчасне відшарування плаценти; маткова кровотеча; ендометрит; серцево- судинні захворювання, які супроводжуються тахікардією або порушеннями серцевого ритму; міокардит; вади мітрального клапана; стеноз аорти; тяжкі ураження печінки та нирок; гіпертиреоз; глаукома.

Побічна дія Р₂-адреноміметиків: біль голови; запаморочення; тремор; тахі­кардія; шлуночкова екстрасистолія; біль у серці, зниження АТ; гіпокаліємія, зниження діурезу; набряки.

У новонародженого можливі гіпокаліємія й ацидоз.

У разі виникнення тахікардії в роділлі (понад 100 за 1 хв) показані вера- паміл та препарати калію.

Об'єм інфузійної терапії не має перевищувати 1,5 л на добу.

Уведення глюкокортикоїдів на тлі інфузії гексопреналіну може спричи­нити набряк легень у роділлі.

Гексопреналін зменшує ефективність глюкозознижувальних препаратів.

Протипоказання до застосування простагландинів: органічні захворювання серця; захворювання органів дихання (бронхіальна астма, алергійний бронхіт, емфізема, бронхоектатична хвороба, туберкульоз); виразкова хвороба шлун­ка, виразковий коліт; тяжкі порушення функції нирок та печінки; глаукома; епілепсія; тиреотоксикоз; захворювання крові (серпоподібно-клітинна анемія, коагулопатія); системні захворювання сполучної тканини; інфекції нижніх від­ділів статевих органів; алергія на простагландин Р₂; оперована матка (кесарів розтин, консервативна міомектомія), міома, аномалії розвитку матки.

Не використовувати естрогени та простагландин Г_2а з метою підготовки до розродження!

Діагноз аномалій пологової діяльності встановлюють після динамічного спостереження за роділлею протягом 8 год у латентній фазі і 4 год в активній фазі порівняно із графіком розкриття шийки матки і просування передлеглої частини пологовими шляхами згідно з нормальною партограмою.

 

СЛАБКІСТЬ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

 

Слабкість пологової діяльності — характер пологової діяльності, при якому перейми мають недостатню силу і тривалість, проміжок часу між ними збільшу­ється; при цьому сповільнюються згладжування і розкриття шийки матки та про­сування голівки плода по пологових шляхах у перший або другий період пологів.

Лікування. За відсутності протипоказань застосовують медикаментозні схеми стимуляції пологової діяльності.

Умови призначення утеротонічних засобів: відсутність плодового міхура; відповідність розмірів плода і таза матері.

Протипоказання до призначення утеротонічних засобів: клінічно й анато­мічно вузький таз; оперована матка; аномальні положення та передлежання плода; дистрес-синдром плода; повне передлежання плаценти; передчасне відшарування нормально та низько розташованої плаценти; стриктури піхви; відновлений розрив промежини III ступеня; дистоція, атрезія, рубцеві зміни шийки матки; гіперчутливість.

Методика введення окситоцину для лікування слабкості пологової діяльнос­ті. З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов'язково катетеризують лік­тьову вену для забезпечення активної поведінки роділлі. Починають уводити зі швидкістю 6—8 крапель/хв (0,5—1,0 мОД/хв). У разі досягнення ефекту через 30 хв швидкість уведення не змінюють. У разі відсутності ефекту швид­кість уведення збільшують кожні 30 хв на 6 крапель/хв (0,5 мОД/хв). Макси­мальна швидкість уведення не має перевищувати 40 крапель/хв.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гі- перстимуляції матки вважається наявність 4—5 маткових скорочень за 10 хв на тлі тривалості скорочень 40—50 с. Пологостимуляцію проводять одночасно зі спостереженням за станом плода.

Методика введення простагландинів для лікування слабкості пологової діяль­ності. Простагландин Е₂ у латентній фазі пологів. Для внутрішньовенної інфузії 0,75 мл (1 ампула) простагландину Е₂ (випускається у вигляді концентрату для інфузій) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, уводять краплинно. Початкова швидкість інфузії, яку підтримують не менше ніж 30 хв, становить 5—8 крапель/хв. При досягненні ефекту швидкість уведення залиша­ється без змін. У разі відсутності ефекту швидкість уведення збільшують щого­дини до отримання ефекту, але не більше ніж до 25—30 крапель/хв (табл. 8.3).

Простагландин в активній фазі пологів. Для внутрішньовенної інфузії 5 мг простагландину Р_2а розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять краплинно зі швидкістю 6—8 крапель/хв. Початкова швид­кість інфузії, яку підтримують не менше ніж 30 хв, становить 5—8 крапель/хв. При досягненні ефекту швидкість уведення залишається без змін. За відсут­ності ефекту швидкість уведення збільшують щогодини до отримання ефекту, але не більше ніж до 25—30 крапель/хв.

Ускладнення. Передозування призводить до гіпертонусу матки, скорочен­ня набувають характеру судом, погіршується матково-плацентарний крово­обіг, розвивається гіпоксія плода; зростають загроза відшарування плаценти, ризик пологової травми та необхідність хірургічного втручання за невідклад­ними показаннями.

 

НАДМІРНО СИЛЬНА ПОЛОГОВА ДІЯЛЬНІСТЬ

 

Надмірно сильна пологова діяльність розвивається раптово. Сильні пере­йми відбуваються через короткий проміжок часу, частота скорочень матки перевищує 5 протягом 10 хв, що сприяє швидкому та повному розкриттю маткового вічка.

Швидкими вважають пологи, що тривають до 6 год при першій вагітнос­ті і до 4 год при повторній, стрімкими — відповідно до 4 та до 2 год. Вони призводять до виникнення травм у матері та плода (глибокі розриви шийки матки, піхви, промежини, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, гіпотонічна кровотеча, розрив пупкового канатика, крововилив у головний мозок, кефалогематоми).

Лікування полягає в немедикаментозному коригуванні сили і частоти пе­реймів. Роділля повинна лежати на боці, протилежному позиції плода.

При розкритті шийки матки до 6 см та за відсутності протипоказань для зменшення інтенсивності пологової діяльності застосовують ТОКОЛІЗ Р₂- адреноміметиками, які покращують матково-плацентарний кровотік і стан плода.

Для проведення токолізу гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводять у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно краплинно повільно, починаючи з 8 крапель/хв, доводячи до 10—15 крапель/хв, не пере­вищувати частоту введення 15—20 крапель/хв, під спостереженням за актив­ністю переймів.

 

ДИСКООРДИНОВАНА ПОЛОГОВА ДІЯЛЬНІСТЬ

 

Дискоординована пологова діяльність — порушення координації скоро­чень різних відділів матки. Клінічна картина характеризується гіпертонусом нижнього сегмента, нерегулярними, сильними, різко болючими переймами і нагадує таку при загрозі розриву матки.

Клінічні ознаки дискоординованої пологової діяльності: біль; порушення ритму переймів; набряк та відсутність динаміки розкриття шийки матки; упо­вільнення або відсутність просування голівки; відсутність синхронної хвилі

скорочень у різних відділах матки; гіпертонус нижнього сегмента матки (зво­ротний градієнт); судомоподібні перейми (тетанія матки); дистоція шийки матки.

Лікування проводять залежно від причини дискоординації пологової ді­яльності: пролонгована епідуральна анестезія; проведення токолізу (гексопре- налін 25 мкг (5 мл) розводять у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно краплинно повільно, починаючи з 8 крапель/хв, не перевищуючи швидкість 15—20 крапель/хв, під спостереженням за актив­ністю переймів).

На всіх етапах лікування аномалій пологової діяльності слід проводи­ти спостереження за станом плода та здійснювати немедикаментозну про­філактику гіпоксії плода — зміну положення тіла роділлі, регуляцію дихання.

У III період пологів застосовують активну тактику ведення. За наявності протипоказань до корекції пологової діяльності в разі неефективності меди­каментозної корекції аномалій пологової діяльності методом розродження є операція кесаревого розтину.