Викладач: Абрамова Т.В. Предмет: акушерство Дата: 06.11.2020 Група : 4 – А л/с Лекція Тема: Тазове передлежання. Розгинальні вставлення голівки.

 

Викладач: Абрамова Т.В.

Предмет: акушерство

Дата: 06.11.2020

Група : 4 – А л/с

Лекція

Тема: Тазове передлежання. Розгинальні вставлення голівки.

 

 

 

План лекції

 

 

 

 

1.     Уявлення про тазове передлежання.

2.     Причини, класифікація, діагностика тазового передлежання плода.

3.     Особливості перебігу та ведення вагітності.

4.     Біомеханізм пологів.

5.     Ведення пологів.

6.     Види розгинальних передлежань.

7.     Причини, діагностика.

8.     Особливості пологів при розгинальних вставленнях голівки.

 

Контроль знань.

 

-         що таке передлежання плода;

-         синклітичне вставлення голівки плода.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОЛОГИ ПРИ РОЗГИНАЛЬНИХ ПЕРЕДЛЕЖАННЯХ ГОЛІВКИ ПЛОДА

 

Нормальним є механізм пологів при передньому виді потиличного пе- редлежання, коли голівка згинається і проходить через таз найменшим роз­міром — малим косим розміром — 9,5 см (від потиличної ямки до переднього кута великого тім'ячка). Обвід голівки — 32 см.

Пологи при задньому виді потиличного передлежання також згинального типу і є варіантом основного нормального біомеханізму пологів.

Нерідко спостерігаються відхилення від нормального біомеханізму по­логів, які ускладнюють їхній перебіг. До цих відхилень належать: розгинальні передлежання голівки плода — передньоголовне, лобове і лицьове (мал. 10.1); асинклітичні вставлення голівки; високе пряме й низьке поперечне стояння голівки плода.

 

РОЗГИНАЛЬНІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ГОЛІВКИ

 

При згинальному типі біомеханізму пологів (потиличне передлежання) частиною голівки, що просувається вперед, є потилиця, провідною точкою

мале тім'ячко. Голівка проходить через таз розмірами 9,5 см з обводом 32 см (при передньому виді) і 10 см з обводом 33 см (при задньому виді).

Інколи голівка проходить через таз у розігнутому стані, при цьому під­боріддя відходить від грудної клітки; частиною голівки, яка просувається до- переду, є тім'я, лоб, обличчя.

Розрізняють три ступені розгинання голівки плода:

-         І ступінь (незначне розгинання голівки плода) — передньоголовне передлежання. Підборіддя відходить від грудної клітки: частиною, яка просу­вається вперед, стає тім'я, провідною точкою є велике тім'ячко. Пологи при цьому передлежанні можливі, але затяжні;

-         II ступінь (розгинання голівки значніше) — лобове передлежання. Найнижче розміщеною частиною стає лоб. Пологи при лобовому передле­жанні доношеним плодом неможливі;

-         III ступінь (максимальне розгинання голівки плода) — лицьове перед­лежання. Найнижче опускається лицьова частина, провідною точкою стає підборіддя. Пологи при цьому передлежанні можливі. Таке передлежання го­лівки найбезпечніше для плода і матері. Частота розгинальних передлежань голівки плода в середньому становить 0,5—1,0 % випадків щодо всіх пологів.

Причини виникнення розгинальних передлежань плода: вузький таз (особливо плоский); зниження тонусу і некоординовані скорочення м'язів матки; зни­ження тонусу м'язів тазового дна; малі або надто великі розміри плода; від­вислий живіт; бічне зміщення матки й іноді голівки плода; вроджена пухлина щитоподібної залози плода; тугорухомість атланто-потиличного суглоба плода.

Спільні ознаки біомеханізму пологів розгинальних передлежань: першим мо­ментом є розгинання голівки (при потиличних згинаннях); у порожнині таза голівка повертається потилицею дозаду (якщо вона повертається допереду, пологи неможливі).

 

 

 

Передньоголовне передлежання

 

Передньоголовне передлежання вдається розпізнати під час пологів тіль­ки при піхвовому обстеженні (зовнішнім акушерським обстеженням за до­помогою прийомів Леопольда не визначається). При піхвовому обстеженні в період розкриття маткового вічка обидва тім'ячки розміщені на одному рівні, а в період зганяння велике тім'ячко опускається нижче і стає провідною точ­кою, малого тім'ячка досягти дуже важко, іноді вдається промацати верхній кінець лобового шва.

Таким чином, найнижче розміщеною ділянкою є тім'я з великим тім'ячком.

Біомеханізм пологів

Перший момент — незначне розгинання голівки (мал. 10.2). Голівка встав­ляється стріловим швом і частиною лобового шва в поперечному або злегка косому розмірі у вході в малий таз. Велике й мале тім'ячки розміщені на од­ному рівні. Підборіддя відходить від грудної клітки, тім'я опускається, велике тім'ячко розташоване нижче малого, воно є провідною точкою. У такому по­ложенні голівка опускається в порожнину таза

Другий момент — внутрішній поворот голівки. Внутрішній поворот відбувається на межі широ­кої і вузької частин малого таза, стріловий шов переходить у косий розмір таза, закінчується поворот на тазовому дні і голівка повертається потилицею дозаду (до крижів), а стріловий шов у виході з малого таза вставляється в прямому розмірі, при цьому велике тім'ячко обернене до лобкового симфізу, мале — до крижів.

Третій момент — згинання голівки (мал. 10.3). Згинання голівки відбувається під час її врізуван­ня і прорізування, при цьому спочатку із соро­мітної щілини з'являється тім'яна поверхня го­лівки з великим тім'ячком, потім прорізується лоб і ділянка перенісся підходить до нижнього краю лобкової дуги.

Ділянка перенісся (glabella) є І точкою фікса­ції, навколо якої голівка згинається.

Четвертий момент — розгинання голівки (мал. 10.4). Після згинання голівки відбувається прорізування потилиці до потиличного горба. Далі потиличний горб упирається в ділянку крижово- куприкового з'єднання, утворюючи II точку фіксації — потиличний горб, навколо якої відбувається розгинання голівки; під час розгинання голівки з-під лобкового симфізу виходить личко плода.

П'ятий момент — зовнішній поворот голівки на тлі внутрішнього повороту плечиків. При цьому плечики вставляються в прямому розмірі виходу, а голів­ка повертається до відповідної позиції стегна матері.

Таким чином, голівка проходить через таз і прорізується через вульварне кільце обводом 34 см, що відповідає прямому розмірові голівки 12 см.

Пологова пухлина розміщується в ділянці великого тім'ячка; конфігура­ція голівки різко виражена — вона витягнута вгору тім'яною частиною, за

формою нагадує вежу.

Пологи при передньоголовному передлежанні можливі, але мають затяж­ний перебіг у І і II періоди, тому ведуть їх обов'язково з лікарем акушером- гінекологом.

Біомеханізм пологів при передньоголовному передлежанні нагадує біо- механізм пологів при задньому виді потиличного передлежання: в обох ви­падках пологи відбуваються в задньому виді, тобто голівка повертається на тазовому дні потилицею дозаду (до крижів).

Перебіг пологів при передньоголовному передлежанні. Перебіг пологів в усі періоди затяжний, тому що розігнута голівка проходить через таз порівняно великим розміром (прямий розмір) і натрапляє на перешкоду з боку полого­вих шляхів.

При великому плоді і звуженому тазі можливі судомна пологова діяль­ність і перерозтягнення нижнього сегмента, що може призвести до розриву матки, іноді відбувається слабкість пологових сил, припинення поступальних рухів голівки, гіпоксія або загибель плода. У III та ранній післяпологовий періоди відзначається кровотеча; іноді виникають фістули.

Якщо плід невеликий, пологова діяльність задовільна, розміри таза нор­мальні, пологи закінчуються самостійно.

Ведення пологів. І період пологів ведуть вичікувально, ретельно спостері­гають за роділлею. Пропонують проводити профілактику дистрес-синдрому плода, враховуючи затяжний перебіг пологів. Своєчасно вирішують питання про метод розродження. Часто вдаються до оперативного втручання і прово­дять розродження шляхом операції кесаревого розтину.

II період пологів ведуть з підключеною одноразовою системою, проводять профілактику гіпоксії плода, періодично — оксигенотерапію. За необхідності здійснюють розтин промежини на тлі пудендальної анестезії. Можливі стиму­ляція пологів, вакуум-екстракція плода, тому необхідно підготувати все необ­хідне для цих методів розродження, а також до реанімації новонародженого

III період ведуть з фіксованою веною і здійснюють профілактику крово­течі шляхом краплинного введення окситоцину.

Примітка. На момент прорізування голівка повинна згинатися наперед (до лобкового симфізу), після прорізування потилиці голівку беруть рукою й обережно розгинають назад. Пологи ведуть з лікарем.

 

Лобне передлежання

 

Лобне передлежання може бути тимчасовим; у процесі пологів розгинання голівки нерідко збільшується, і лобове передлежання переходить у лицьове.

Самостійне закінчення пологів при лобному передлежанні доношеним плодом неможливе.

Під час пологів виникають ускладнення як з боку плода, так і з боку ро­діллі: можливий клінічно вузький таз, при якому з'являється загроза розриву матки. Якщо своєчасно не виявити ускладнення і не надати невідкладну до­помогу, можливі розрив матки, загибель плода і роділлі.

Діагностика. Лобне передлежання можна визначити при зовнішньому акушерському обстеженні, але розпізнати нелегко. При проведенні піхвового обстеження під час пологів, коли голівка притиснута до входу в малий таз і маткове вічко розкрите, можна промацати лоб з лобовим швом, корінь носа і надбрівні дуги з одного боку; з другого боку визначається передній кут ве­ликого тім'ячка.

Іноді при зовнішньому обстеженні прийомами Леопольда визначають з одного боку гострий виступ (підборіддя), з другого — кут між спинкою і по­тилицею.

Серцебиття плода краще вислуховувати з боку його грудей, а не спинки.

Біомеханізм пологів

Перший момент — розгинання голівки (мал. 10.5). Голівка вставляється у вході в таз великим косим розміром 13—13,5 см, в обводі — 35—38—42 см (від

потиличного горба до підборіддя).

Провідною точкою є корінь носа. Лобовий шов лежить у поперечному або злегка косому розмірі входу в таз (мал. 10.6). У такому по­ложенні голівка опускається до дна малого таза (якщо вона невелика і пологова діяльність за­довільна).

Другий момент — внутрішній поворот голів­ки (мал. 10.7). Поворот голівки відбувається на тазовому дні, при цьому лобовий шов спочатку переходить у косий, а потім у прямий розмір виходу з малого таза, голівка повертається по­тилицею дозаду (до крижів).

Третій момент — згинання голівки (мал. 10.8). При дуже сильних потугах із соро­мітної щілини першими викочуються лоб, очі, ніс; після цього верхня щелепа

упирається в нижній край лобкового симфізу (І точка фік­сації), навколо якої голівка згинається і над промежиною викочуються тім'я і потилиця.

Четвертий момент — розгинання голів­ки. Після згинання голівки потиличний горб (II точка фіксації) упирається в крижово- куприкове з'єднання, відбувається розгинання голівки, при якому з-під лобкового симфізу з'являються рот і підборіддя.

П'ятий момент — зовнішній поворот голів­ки, який залежить від внутрішнього повороту плечиків. Голівка повертається відповідно до позиції стегна роділлі. Вона зазнає різкої кон­фігурації, витягується в напрямку до лоба; по­логова пухлина зазвичай велика, розмішується в ділянці лоба (мал. 10.9).

Ведення пологів. Враховуючи великі розмі­ри голівки плода, якими буде проходити плід через малий таз, і можливість виникнення не­безпечних для матері і плода ускладнень, при розпізнаванні лобного передлежання вдають­ся до оперативного розродження шляхом ке­саревого розтину.

Самостійне розродження можливе тільки в разі глибоко недоношеного плода, а також коли лобове передлежання переходить у лицьове.

 

Лицьове передлежання

 

Лицьове передлежання зазвичай фор­мується під час пологів і є результатом мак­симального розгинання голівки. Пологи при лицьовому передлежанні, за даними І.Ф. Жор- даніа, становлять 0,23 % випадків від загальної кількості пологів.

Розпізнавання лицьового передлежання можливе при зовнішньому і внутрішньому акушерському обстеженні.

Через максимальне розгинання голівка закидається назад, між потилицею і спинкою утворюється заглибина; спинка плода вигина­ється наперед і тому віддаляється від стінки матки, а грудна клітка, навпаки, наближається до неї.

Таким чином, при лицьовому передле­жанні зовнішнім акушерським обстеженням можна виявити характерні дані: заглибину між спинкою і закинутою голівкою; найчіткіше серцебиття плода прослуховується не з боку спинки, а з боку грудної клітки (де промацуються дрібні частини).

При піхвовому обстеженні про­мацуються: лоб (з лобовим швом), надбрівні дуги, ніс, рот і підборіддя плода.

Біомеханізм пологів

Перший момент — максималь­не розгинання голівки. Спочатку голівка притискається до входу в таз або в нього вставляється лицьова лінія, що йде від лобового шва по спинці носа до підборіддя, і розміщується в поперечному або в трохи косому розмірі таза.

Підборіддя стає найнижче роз­міщеним пунктом — провідною точкою. Повертається підборіддя допереду — до лобкового симфізу.

Другий момент — внутрішній поворот голівки. Вну­трішній поворот голівки відбуваєть­ся на тазовому дні. Лицьова лінія спочатку переходить у косий, а по­тім у прямий розмір виходу з таза.

Третій момент — згинання голівки. При силь­них потугах із соромітної щілини з'являється підборіддя, яке обернене допе- реду — до лобкового симфізу.

Ділянка під'язикової кістки упирається в лобкову дугу. Під'язикова кістка є точкою фіксації, навколо якої голівка згинається і над промежиною викочуються личко, тім'я і потилиця плода. Таким чином голівка на­роджується.

Четвертий момент — зовнішній пово­рот голівки, який залежить від внутрішньо­го повороту плечиків. Голівка повертається відповідно до позиції стегна роділлі, а пле­чики вставляються в прямому розмірі ви­ходу з таза.

Пологова пухлина розміщується на личку; личко набрякле, синьо-багряне, особливо припухлі губи й повіки, іноді на­брякає також і язик.

У зв'язку з цим у перші дні життя ссан­ня утруднене. Дитину треба годувати через зонд.

Перебіг пологів при лицьовому передле- жанні. При лицьовому передлежанні голів­ка проходить через таз і прорізується через вульварне кільце порівняно невеликим об­водом 32—33 см, що відповідає вертикаль­ному розміру 9,5 см. Тому при задовільній пологовій діяльності і нормальному тазі пологи зазвичай закінчуються само­стійно.

Якщо плід великий і відзначається звуження таза, перебіг пологів усклад­нюється: слабкість пологових сил, клінічно вузький таз, гіпоксія плода, іно­ді його загибель, стиснення м'яких тканин, фістули, ендометрит у пологах тощо. Рідко виникає тяжке ускладення – задній вид лицьовог передлежання: підборіддя повертається до куприка, лоб – до лобкового симфізу. Просування голівки припиняється, тому що вона повинна проходити через таз разом із грудиною кліткою.

Обвід голівки разом з грудною кліткою не сумісний з розмірами таза, тому пологи в задньому виді лицьового передлежання неможливі, потріб­не оперативне втручання. Якщо плід живий, проводять операцію кесаревого розтину, якщо мертвий — плодоруйнівні операції.

Ведення пологів. Пологи при передньому виді лицьового передлежання відбуваються самостійно, при цьому підборіддя обернене до лобкового сим­фізу.

І період ведуть очікувально, при цьому роділлю вкладають у ліжко, щоб за­побігти ранньому вилиттю вод і випадінню дрібних частин плода і петель пуп­кового канатика. Пропонують лежати на тому боці, куди повернуте підборіддя: таке положення сприяє опусканню підборіддя і полегшує механізм пологів.

Ретельно спостерігають роділлю, стежать за пологовою діяльністю і про­суванням передлеглої частини, сердцебиттям плода, виділеннями зі статевих органів, загальним станом, проводять адекватне знеболювання, а також про­філактику дистрес-синдрому плода.

 II період ведуть обов'язково з фіксованою веною. Стежать за просуванням голівки і терпляче очікують прорізування підборіддя; після цього приймають

пологи. Необхідно обережно поводитися з голівкою плода, щоб не ушкодити при прорізуванні личко.

Після прорізування личка лівою рукою голівку обережно і повільно на­гинають у напрямку до симфізу, а правою рукою знімають м'які тканини по­логових шляхів з голівки, яка народжується.

         При лицьовому передлежанні захист промежини необхідно здійснювати дуже уважно, тому що нерідко бувають її розриви; при загрозливому розриві промежини виконують розтин (перинео- або епізіотомію).

III період також ведуть з підключеною одноразовою системою, проводять профілактику кровотечі шляхом уведення утеротонічних засобів. Краплинне вну­трішньовенне введення 1 мл (5 ОД) окситоцину у 500 мл 5 % розчину глюкози продовжують і в ранній післяпологовий період, особливо при тривалих пологах.

Примітка. Враховуючи можливі ускладнення, слід підготувати набори для невідкладної допомоги, лікування асфіксії новонародженого.

 

АСИНКЛІТИЧНЕ ВСТАВЛЕННЯ ГОЛІВКИ

 

Синклітичне (осьове) вставлення голівки характеризується тим, що стрі­ловий шов розміщується на однаковій відстані від лобкового симфізу і мису, тобто по осі таза.

При асинклітичному (позаосьовому) вставленні стріловий шов відхиля­ється ближче до мису або лобкового симфізу.

Якщо стріловий шов ближчий до мису, то вставляється передня тім'яна кістка — передній асинклітизм, або передньотім'яне (негелівське) вставлення голівки.

Якщо стріловий шов наближається до лобкового симфізу і вставляється задня тім'яна кістка — задній асинклітизм, або задньотім'яне (літцманівське) вставлення голівки.

Асинклітизм незначною мірою спостерігається при нормальних пологах як тимчасове явище; у міру опускання голівки в таз асинклітизм зникає, це фізіологічний асинклітизм.

Стійкіший, помірно виражений асинклітизм (частіше передній) виникає при вузькому, головним чином плоскому тазі; він також вважається фізіологічним (пристосувальним) асинклітизмом, який сприяє проходженню голівки через звужений вхід плоского таза.

Сильне асинклітичне вставлення голівки утруднює або порушує пологи і тому є патоло­гічним.

При патологічному передньому (негелів- ському) асинклітизмі, або передньотім'яному вставленні голівки, стріловий шов розміщується біля мису; вставляється передня тім'яна кістка, задня затримується біля мису, голівка схиляється до заднього плечика.

При патологічному задньому (літцманівському) асинклітизмі, або задньотім'яному вставленні голівки, стріловий шов наближається до лобко­вого симфізу або розміщується біля нього; встав­ляється задня тім'яна кістка, передня затримуєть­ся над лобком, голівка нахилена до переднього плечика. При різкому задньому асинклітизмі біля мису можна досягти вуха плода.  А виникненню патологічного асинклітизму сприяють: вузький таз, в'яла черевна стінка (відвислий живіт), випадіння ручки біля голів­ки тощо.

Діагноз асинклітичного вставлення голівки встановлюють при піхвовому обстеженні на тій підставі, що стріловий шов відхиляється від осі таза вбік лобкового симфізу або крижів і стійко зберігає це положення.

Патологічний асинклітизм утруднює про­сування голівки. Тільки при сильній пологовій діяльності, невеликій голівці і за відсутності значного звуження таза пологи закінчуються самостійно. При цьому голівка зазнає сильної конфігурації, набуває косої форми; під впливом сильної пологової діяльності передлегла тім'яна кістка все більше заглиблюється в таз і тільки після цього опускається друга тім'яна кістка, яка затрималась біля мису або лобкового симфізу.

Перебіг пологів затяжний, нерідко виникають стиснення м'яких тканин пологових шляхів і сечового міхура, вторинна слабкість пологових сил, асфік­сія і внутрішньочерепна травма плода тощо. Особливо несприятливий про­гноз при

патологічному задньому асинклітизмі: різко виражене задньотім'яне вставлення є перешкодою для пологів.

Пологи обов'язково ведуть з лікарем. При передньому асинклітизмі по­логи можна вести вичікувально, а при задньому, як правило, вдаються до оперативного втручання, тобто при живому плоді здійснюють операцію кеса­ревого розтину, а при мертвому — плодоруйнівну операцію.

 

 

ВИСОКЕ ПРЯМЕ СТОЯННЯ ГОЛІВКИ

 

При нормальному біомеханізмі пологів голівка вставляється у вході в таз стріловим швом у поперечному або злегка косому розмірі. Дуже рідко голівка вступає в таз так, що стріловий шов збігається з прямим розміром входу — справжньою кон'югатою.

Це відхилення від нормального біомеханізму пологів називається висо­ким прямим стоянням голівки, при якому потилиця може бути повернута до лобкового симфізу або до крижів (мал. 10.21).

Якщо потилиця повернута допереду, це передній вид високого прямого стояння го­лівки, якщо до мису — задній вид високого прямого стояння голівки.

Виникненню високого прямого стояння голівки сприяють вузький таз, зміна форми голівки (великий поперечний розмір більший за малий косий), зниження тонусу матки і передньої черевної стінки та ін.

Перебіг пологів при високому прямому стоянні голівки ускладнюється, нерідко ви­никає слабкість пологових сил. Пологи за­звичай затяжні. Припиняється просування голівки, можливі стиснення м'яких тканин пологових шляхів, асфіксія і внутрішньоче­репна травма плода тощо.

Часто при високому прямому стоянні голівки вдаються до оперативного втручан­ня. Але при нормальному тазі, задовільній пологовій діяльності і невеликому плоді пологи можуть закінчитися самостійно.

При передньому виді прогноз значно кращий, ніж при задньому. Голів­ка дуже згинається і проходить у такому вигляді (стріловий шов у прямому розмірі) через усі площини таза. Коли голівка доходить до дна малого таза, вона упирається підпотиличною ділянкою в лобковий симфіз і розгинається (прорізується).

При задньому виді відбуваються різка конфігурація і згинання голівки. У такому стані голівка опускається в таз, якщо розмір її невеликий, таз нор­мальний і пологова діяльність енергійна.

У порожнині таза може статися поворот голівки на 180° і вона народиться у передньому виді.

При задньому виді самостійні пологи, як правило, неможливі, тому необ­хідно своєчасно вирішувати питання про оперативне розродження.

 

НИЗЬКЕ ПОПЕРЕЧНЕ СТОЯННЯ ГОЛІВКИ

 

Низьким поперечним стоянням голівки називають таке порушення біо­механізму пологів, при якому внутрішній поворот голівки не відбувається;

Низьке поперечне стояння го­лівки найчастіше буває при вузько­му, особливо при простому плоско­му тазі; має значення розслаблення м'язів тазового дна.

Іноді воно спостерігається при передньоголовному передлежанні і невеликому плоді.

Низьке поперечне стояння по­рушує процес зганяння плода. Голівка, що стоїть стріловим швом у попе­речному розмірі виходу з таза, прорізатися не може, тому що розгинанню заважають неподатливі сідничі горби. Але при сильній пологовій діяльності, невеликому плоді, за відсутності звуження таза голівка може повернутися на тазовому дні і перейти стріловим швом у прямий розмір виходу з таза, при цьому голівка прорізується і народжується.

Якщо поворот не відбувається, вдаються до оперативного розродження відповідно до акушерської ситуації.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тазове передлежання плода

 

Зміст теми заняття: тазове передлежання плода - це положення плода, яке

характеризується розташуванням тазового кінця плода відносно площини входу

малого тазу.

1.     Класифікація:

Сідничне:

-         повне (змішане) сідничне передлежання: разом передлежать сідниці і ступні ножок, які зігнуті в кульшових і колінних суглобах і дещо розігнуті в гомілково- ступневих;

-         неповне (чисто) сідничне передлежання - над входом тазу тільки сідниці, ступні ножок лежать вище, ножки зігнуті в кульшових суглобах і розігнуті в колінах, витягнуті вздовж тулуба плоду.

Ножне:

-         повне ножне передлежання - передлежать дві ножки, розігнуті в кульшовому і колінних суглобах;

-         неповне ножне передлежання - передлежить одна ніжка, розігнута в кульшовому і колінному суглобах, а інша розігнута в кульшовому суглобі лежить вище;

-         колінні передлежання - при яких зігнуті ніжки повернені в просвіт малого таза колінами.

2.   Причини:

-         слабкість м'язів черевного преса матері, багаторазова вагітність, недоношеність плода, багатоводдя, маловоддя, переношена вагітність;

-         пухлини матки та яєчників, аномалії розвитку матки, недостатній тонус нижнього маткового сегмента;

-         аномалії розвитку плода;

-         передлежання плаценти.

3.   Діагностика:

1)    зовнішнє акушерське дослідження:

-         в області дна матки визначають округлу, щільну, балотуючу голівку;

-         над входом або у вході малого тазу пальпують неправильної форми передлеглу частину плода м'якої консистенції, що не балотує;

2)     вислуховування серцебиття плода - вище пупка, залежно від позиції справа або зліва.

3)    внутрішнє акушерське дослідження в пологах:

Вид передлежання	Внутрішнє акушерське дослідження
Сідничне	-         пальпують об'ємну м'яку частину плода; -         визначають сідничні бугри, крижі, анальний отвір, статеві органи; -         неповне сідничне передлежання - можливо визначити паховий згин; повне - знаходять стопу, що лежить поряд із сідницями; -         сідничні бугри та анус плода розташовані в одній площіні.
Ножне	- пальпують п'яткову кістку, пальці - рівні, короткі, великий палець не відводиться в сторону і є обмежено рухомим, великий палець ніжки неможливо притиснути до підошви.

 

4)    УЗД - найбільш інформативний метод діагностики. Дозволяє визначити не лише тазове передлежання, але й очікувану масу, положення голівки (ступінь розгинання), локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалії розвитку плода тощо.

5)    попередній діагноз тазового передлежання встановлюють у терміні вагітності ЗО тижнів, а остаточний - у 37 - 38 тижнів.

4. Перебіг вагітності і пологів:

1)    Раннє відходження навколоплідних вод, внаслідок недостатнього поясу зіткнення передлеглої частини плода.

2)    Слабкість пологової діяльності - за рахунок менш інтенсивного подразнення відповідних нейрорецепторних апаратів передлеглою частиною плода.

3)    Випадіння пуповини, дрібних частин плода.

4)    Запрокидання рук:

I   ступінь - руки на рівні обличчя

II    ступінь - на рівні скроні

III    ступінь - за потилицею.

5)    Внутрішньоутробна гіпоксія плода.

6)    Травматичні пошкодження у плода:

-   перелом ключиці

-   перелом плеча

-   перелом стегна

-   параліч плечового сплетіння

7)    Пологові травми матері:

-  розрив промежини;

-  розрив шийки матки.

8)    Спазм шийки матки.

9)    Кровотеча в послідовому і ранньому післяпологовому періодах.

10)           Субінволюція матки.

11)     Гнійно-септичні післяпологові ускладнення.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Біомеханізм пологів при тазовому передлежанні плода:

 

І етап Народження сідниць	1   момент: встановлення сідниць - міжвертлюжною лінією вступає в малий таз в одному з косих розмірів, провідна точка - передня сідниця. 2   момент: внутрішній поворот сідниць - при переході з широкої частини малого тазу у вузьку, на тазовому дні міжвертлюжна лінія стоїть у прямому розмірі виходу 3 малого таза. 3 момент: врізування і прорізування сідниць - передня сідниця просувається до гребня клубової кістки - перша точка фіксації, якою вона увіпреться в нижній край лобкового симфізу, та народжується задня сідниця, а потім і весь тазовий кінець, хребет у цей час сильно згинається, тулуб швидко вивільняєтья до пупка, потім до нижнього кута лопатки.  4  момент: зовнішній поворот сідниць - при І позиції в лівий      косий розмір, II - в правий, в цей момент у вхід у малий таз      вставляється плечовий пояс.
II етап Народження плечового пояса	Плечі входять своїм поперечним розміром у косий розмір таза, у виході з таза - переходять у прямий розмір, переднє плече фіксується під лобковим симфізом, заднє викочується над промежиною, руки схрещені на грудній клітці, випадають самі або їх звільняють.
III етап Народження голови	Голова у зігнутому стані входить у косий розмір таза (протилежній тому, через який проходили сідниці), у порожнині таза вона повертається потилицею наперед; підпотиличною ямкою голова впирається у нижній край лобкової дуги - третя точка фіксації, навколо якої відбувається прорізування - підборіддя, обличчя, прорізується малим косим розміром.

 

6. Ведення вагітності

1)    В терміні ЗО тижнів з метою самоповороту плода на голівку вагітній необхідно рекомендувати:

-   положення на боці, протилежному позиції плода;

-   колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу.

2)     3 32 до 37 тижнів призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ за однією з існуючих меток, наприклад за І.І. Грищенко:

1.     Нахиляння тулуба в бік спинки плода.

2.      Згинання ніг у колінних та кульшових суглобах з одночасним згинанням тулуба в бік позиції плода.

3.      Вигинання спини, спираючись на поперечку шведської стінки

4.      Вигинання спини. Вихідне положення колінно-ліктьове.

5.      Згинання ніг у положенні лежачи на спині; притягнення колін до живота. Напівповорот таза за допомогою зігнутих ніг у бік позиції плода.

          Елементи гімнастики, пропонованої Б.Г. Кайо: вагітній рекомендують

піднімати ногу відповідно до позиції плода і відводити її назад. Дихання глибоке черевне.

Елементи гімнастики, рекомендоованої І.Ф. Декань: вагітна повертається поперемінно з правого на лівий бік і лежить на кожному з них по 10 хв. Повторюють 3-4 рази на кожному боці. Заняття проводять 3 рази на добу. Нерідко поворот плода на голову відбувається протягом 7 діб.

Протипоказання для проведення гімнастичних вправ:

-         загроза передчасних пологів;

-         передлежання плаценти;

-         низьке прикріплення плаценти;

-         анатомічно вузький таз II - III стіпеня.

3)     Зовнішній профілактичній поворот плода на головку по Архангельскому. Показання:

-   неповне сідничне передлежання при доношеній вагітності та живому плоді. Умови:

-   передбачувана маса плода < 3700,0 г;

-   нормальні розміри малого тазу;

-   спорожнений сечовий міхур вагітної;

-   можливість проведення УЗД передлежання і стану плода до-та після проведення повороту;

-   задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку;

-   нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод;

-   нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур;

-   готовність операційної для надання екстренної допомоги у разі виникнення ускладнень;

-   наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.

Протипоказання:

-   ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія);

-   обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування, перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі);

-   багато - або маловоддя;

-   анатомічно вузький таз;

-   наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;

-   III ступінь розгинання голівки за даними УЗД;

-   передлежання плаценти;

-   тяжка екстрагенітальна патологія;

-   рубець на матці, злукова хвороба;

-   гідроцефалія та пухлини на шиї плода;

-   аномалії розвитку матки;

-   пухлини матки та придатків матки.

Техніка зовнішнього повороту плода на голівку:

-   положення жінки на боці, з нахилом 30-40° в сторону спинки плода;

-   сідниці плода відводять від входу в малого таза долонями лікаря, введених між лоном та сідницями плода;

-   обережно зміщуюють сідниці плода у бік позиції плода (у разі І позиції - в бік лівої клубової ділянки);

-   зміщуюють голівку плода в бік, протилежний позиції (у разі І позиції - в бік правої клубової ділянки);

-   закінчуюють поворот шляхом зміщення голівки плода до входу малого тазу, а сідниць - до дна матки.

Якщо перша спроба була невдалою, проведення другої є недоцільним. Ускладнення:

-   передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

-   дистрес плода;

-   розрив матки;

-   передчасні пологи.

У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1%.

4) Госпіталізація до акушерського стаціонару в 38 тижнів за наступними показаннями:

-   наявність обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу;

-   ускладнений перебіг даної вагітності;

-   можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.

7. Ведення пологів.

1. Консервативне ведення пологів:

-   оцінити показання, упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів, через природні пологові шляхи і відсутні показання до кесарева розтину;

-   слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми (без заповнення таблиці 2 на партограмі), реєстрації КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години;

-  у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини;

-   II період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину МаСІ (до 20 крапель за хвилину);

-         проведення епізіотомії за показаннями; пудендальної анестезії (С);

-         II період пологів ведуть у присутності анестезіолога, неонатолога.

-   пологи у сідничному передлежанні має проводити досвідчений кваліфікований фахівець;

А. Неповне та повне сідничне передлежання

І. Народження сіднинь та ніжок:

-      під час врізування сідниць пропонуйте жінці тужитись;

-        якщо промежина погано розтягується, проведіть епізіотомію;

-         дозвольте сідницям народжуватись самостійно до пупка, підтримуючи ніжки витягнуті вдовж тулуба і приведені до живота, відповідно до біомеханізму пологів;

-          великі пальці рук лікаря знаходяться на задній поверхні стегон, а чотири пальці на попереково-крижовій області плода;

-    обережно підтримуйте сідниці, але не тягніть їх

Передчасно не тягніть плід за паховий згин, сіднички, якщо для цього немає показань (дистрес плода).

Підтримуйте плід за стегна, не тримайте за боки та живіт, оскільки можна пошкодити нирки або печінку плода. II. Народження ручок

-   плід, що народився до пупка захоплюють великими пальцями в області сідниць та крижів, чотири пальці розташовують у ділянці стегон спереду;

-   тулуб відхиляється донизу (дозаду) поки не з'являється нижній кут лопаток. Плечики плода у цей час розташовані в прямому чи злегка косому розмірі виходу таза;

-  під час тракції донизу (дозаду) із-під симфізу народжується передня ручка;

-   після самостійного народження передньої ручки, піднімають сідниці до живота матері, щоб дати можливість задній ручці народитись самостійно;

-  у разі, коли ручки плода не народжуються самостійно, цей стан розцінюють як закидання ручок і негайно переходять до надання класичної ручної допомоги для виведення плечового поясу плода.

Класична ручна допомога з виведення ручок плода:

-   однією рукою (при І позиції - лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції - до правого стегна);

-   вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;

-   вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку!) таким чином, щоб вона зробила "вмивальний" рух;

-   передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впадини;

-  захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода - 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 180°;

-  спинка плода у цей час проходить під симфізом;

-  звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини.

ІІІ. Народження голівки

У разі неускладненого перебігу пологів, відсутності закидання ручок голівка плода народжується у стані згинання:

-   підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;

- асистент допомагає народженню голівки плода шляхом помірного тиску над лоном, що попереджує розгинання голівки;

- опускають тулуб плода нижче рівня промежини для формування точки фіксації підпотиличної ямки з нижнім краєм лонного зчленування;

- піднімають тулуб плода вище рівня промежини;

- голівка плода народжується у стані згинання самостійно, навколо сформованої точки фіксації.

Б. Ножне передлежання:

У випадку ножного передлежання розродження проводять шляхом

кесарева розтину. Проводять пологи через природні статеві шляхи у разі ножного передлежання лише у наступних випадках:

- у II періоді пологів - надають ручну допомогу за методом Н.А.Цов'янова II з метою повного розкриття шийки матки і опускання сідниць плода; народження другого плода у разі багатоплідної вагітності;

2.      У разі дистресу плода у П періоді пологів розродження проводять шляхом операції екстракції плода за паховни згин.

3.      Показання до кесаревого розтину:

•        очікувана маса плода 3700,0 і більше;

•        ножне передлежання плода;

•        розгинання голівки плода III ступеня за даними УЗД;

•        пузлини шиї плода та гідроцефалія.

Операцію проводять типово за сучасними методиками, інтраперитонеально з профілактичним введенням антибіотиків, утеротонічних препаратів, сучасним шовним матеріалом. Під час кесарева розтину вилучення плода проводять, відповідно до біомеханізму пологів у разі тазового передлежання через природні пологові шляхи.