Викладач: Абрамова Т.В. Предмет: гінекологія Дата: 22.10.2020 Група : 3 – Б л/с Лекція Тема: Менструальний цикл та його порушення

 

Викладач: Абрамова Т.В.

Предмет: гінекологія

Дата: 22.10.2020

Група : 3 – Б л/с

Лекція

Тема: Менструальний цикл та його порушення

План

1.     Класифікація порушень

2.     Аменорея: види, клініка, діагностика, лікування.

3.     Дисфункціональні маткові кровотечі: види, клініка, діагностика, лікування.

Менструальний цикл.

 

            Менструальний цикл – комплекс циклічних процесів, що відбуваються в організмі жінки, готують організм до вагітності і, якщо та не настає, зовні проявляються менструацією.

            Характеристика нормального менструального циклу:

-         тривалість (від першого дня попередньої до першого дня наступної менструації) – 21 – 35 днів (у середньому 28 днів);

-         регулярність;

-         відсутність болю і порушень загального стану жінки;

-         тривалість самої менструації - 2 – 7  днів (в середньому 3- 4 дні);

-         крововтрата – 50 – 150мл.

Рівні регуляції менструального циклу:

1.      Кора головного мозку: під дією факторів зовнішнього середовища та інтерорецепторів кора головного мозку чинить регулюючий і коригуючий вплив на процеси регуляції менструальної функції через біогенні аміни (дофамін, норадреналін, серотонін, індол) та ендогенні опіоїдні пептиди (ендорфін, енкефалін), які модулюють секрецію ліберинів гіпоталамуса.

2.      Гіпоталамус: в якому виробляються нейрогормони, що стимулюють продукцію тропних гормонів гіпофіза – ліберини, або рилізинг – фактори, і ті, що гальмують виділення тропних гормонів гіпофіза – статини.

В гіпоталамусі виробляється три рилізинг-фактора, які мають пряме відношення до регуляції менструального циклу:

-         фолікулостимулюючий (фоліберин) рилізинг-фактор;

-         лютеінізуючий (фоліберин) рилізинг-фактор;

-         пролактин (пролактоліберин) рилізинг-фактор.

Під впливом яких в гіпоталамусі виробляються гонадотропні гормони, які вже регулюють

функцію статевих залоз.

3.      Гіпофіз – передня частина – аденогіпофіза – послідовно виділяє три гонадотропних гормона:

-         фолікулостимулюючий (ФСГ), що відповідає за ріст фолікула та виділення ним естрогенів;

-         лютеінізуючий (ЛГ), що відповідає за овуляцію, синтез прогестерону, розвиток жовтого тіла;

-         лютеотропний (ЛТГ, пролактин), що сприяє виробленню жовтим тілом прогестерону, впливає на розвиток молочних залоз, активує лактацію в післяпологовий період.

4.      Яєчниковий цикл: складається з двох фаз:

-         перша фолікулінова – починається з менструації і завершується овуляцією на 14-16-й день циклу, в цей період дозріває і зростає фолікул з яйцеклітиною і виробляються естрогени клітинами зернистого (гранульозного) шару фолікула; естрогени також виробляються корою наднирникової залози, в підшкірно-жировій клітковині, в м’язах.

Властивості естрогенів:

•   зумовлюють розвиток вторинних статевих ознак у вигляді типового для жінок розподілу підшкірно - 

жирового шару, характерної фор­ми таза, збільшення молочних залоз, росту волосся на лобку і в підпахвинних ділянках;

•   стимулюють розвиток статевих органів, осо­бливо матки;

•   при високому рівні естрогенів спостерігаєть­ся гальмування секреції ФСГ в гіпофізі, а при низькому, навпаки - стимуляція;

•   сприяють росту та розвитку фолікулів у яєч­нику;

• викликають проліферацію ендометрія, сти­мулюють його регенерацію після менструа­ції, прискорюють гіпертрофію і гіперплазію міометрія під час вагітності, покращують матково-плацентарний кровообіг, сенсибілі­зують міометрій до лікарських засобів, що ви­кликають скорочення матки;

•  посилюють перистальтику маткових труб у період овуляції  і міграції заплідненої яйцеклі­тини;

• стимулюють вуглеводний обмін (синтез в циклі Кребса АДФ, АТФ та актоміозину), сприяють накопиченню глікогену у вагінальному епітелії (середовище для паличок Дедерлейна);

•  посилюють етерифікацію холестерину (сти­мулюють ліпогенез і гальмують ліполіз);

•  впливають на терморегуляцію, викликаючи зниження температури тіла, зокрема базаль­ної (у прямій кишці);

•  беруть участь у водно-сольовому обміні (зумов­люють затримку натрію та води в організмі);

•  регулюють обмін кальцію в трубчастих кістках;

•  пригнічують кістково-мозкове кровотворен­ня (еритро- та тромбоцитопоез);

•  діють на органи-мішені тільки в присутності фолієвої кислоти [6, 7].

-         друга – лютеїнова фаза розпочинається після овуляції та завершується з початком менструації, в цей період розвивається жовте тіло, що утворюється на місці фолікула і воно продукує прогестерон, який ще продукується у невеликій кількості у корі надниркової залози, а при вагітності – плацентою.

Властивості гестагенів:

•   у високих дозах блокують виділення ФСГ і ЛГ, у низьких — стимулюють виділення гона-дотропінів;

•   забезпечують збереження життєдіяльності за­плідненої яйцеклітини;

•   пригнічують збудливість і скоротливу здат­ність міометрія, збільшують його розтяжність і пластичність;

•   пригнічують проліферативні зміни у функціо­нальному шарі ендометрія та в інших органах-мішенях, зумовлюючи у них явища секреції;

•   мають На-діуретичний ефект (на противагу естрогенам);

•   сприяють підготовці молочних залоз до лак­тації, діючи на альвеолярний апарат молоч­них ходів;

•   сприяють засвоєнню організмом речовин, зо­крема білків (анаболічний ефект), водночас різ­ко знижують нирковий поріг до амінокислот;

•   зумовлюють підвищення базальної темпера­тури тіла за рахунок зниження порогу чутли­вості центра терморегуляції;

•   знижують тонус венозних клапанів [2,4].

Якщо вагітність не настала, у жовтому тілі відбуваються зворотний розвиток і утворення

білого тіла.

В організмі жінки виробляються і андрогени, основне джерело – кора наднирникової залози,

невелика кількість у фолікулах.

            Властивості андрогенів:

•   затримують в організмі азот, натрій, хлор;

•   прискорюють ріст кісток;

•   впливають на гемопоез, збільшуючи кількість еритроцитів і гемоглобіну;

•   сприяють росту волосся в аксилярних впади­нах і на лобку, а також розвитку клітора та ве­ликих статевих губ;

•   мають анаболічні властивості;

•   знижують поріг чутливості в центрі задово­лення (формують оргазм);

•   надлишок андрогенів блокує виділення гона­дотропних гормонів, що викликає ановуля-цію.

У нормі рівень основного андрогенного гормона тестостерону становить 1,6-1,9нмоль/л [14, 15].

5.      Матка і органи мішені (труби, піхва, молочні залози, волосяні фолікули, кістки, жирова тканина) – маються рецептори чутливі до статевих гормонів.

Циклічні зміни в матці:

-         десквамація – руйнування і відторгнення функціонального шару ендометрія і настання менструації, ці процеси пов’язані із припиненням функції жовтого тіла, різким зниженням рівня естрогенів і прогестерону, виникнення ішемії, поява ділянок некрозів і крововилив у ендометрій з подальшим його відторгненням (триває 3 – 4 дні);

-         регенерація – відновлення функціонального шару за рахунок базального шару, починається водночас із десквамацією і триває на 1 – 2 дні довше, товщина слизової сягає 2 – 5 мм;

-         проліферація – розростання ендометрію, триває до овуляції, товщина слизової наприкінці фази – 10 – 15 мм.

Ці зміни відбуваються під впливом естрогенів.

-         секреторна фаза – в епітелії залоз накопичується глікоген, строма слизової оболонки набухає, її пронизують спіралеподібні артеріоли, що створюють умови для імплантації плодного яйця, триває від 14-го дня при 28-денному циклі і до початку менструації, зумовлюється впливом прогестерону.

 

Причини порушень менструальної функції:

 

1)      сильні емоційні потрясіння та психічні або нервові захворювання;

2)      порушення харчування, авітамінози, ожиріння різної етіології;

3)      професійні шкідливості (вплив деяких хімічних речовин, фізичних факторів, радіації);

4)      інфекційні і септичні захворювання;

5)      хронічні захворювання серцево-судинної, кровотворної систем, печінки та ін..;

6)      перенесені гінекологічні операції;

7)      запальні захворювання і пухлини жіночих статевих органів та головного мозку;

8)      хромосомні порушення;

9)      інфантилізм статевих органів;

10)  інволюційна перебудова гіпоталамічних центрів у клімактеричний період.

 

 

Класифікація порушень менструальної функції.

 

 

Аменорея – припинення менструації на 6 місяців і більше.

Порушення ритму менструації:

а) опсоменорея – рідкі менструації, через 6 – 8 тижнів;

б) спаніоменорея – надто тривалі менструальні цикли, настають 2 – 4 рази на рік;

в) пройоменорея – (тахіменорея) – скорочені менструальні цикли, менструації настають раніше ніж через 21 день.

Зміна кількості крові:

а) гіперменорея – надмірна кількість крові, понад 100 – 150 мл;

б) гіпоменорея – зменшена кількість крові, менше 50 мл.

Порушення тривалості менструацій:

а) поліменорея – тривалість менструації 7-12 днів;

б) олігоменорея – тривалість менструації менше 2х днів.

Болючі менструації:

а) альгоменорея – біль під час менструації у ділянці статевих органів;

б) дисменорея – загальні порушення під час менструації;

в) альгодисменорея – поєднання місцевого болю та загального порушення самопочуття.

Менорагія – циклічні маткові кровотечі, пов’язані з менструальним циклом, тривалістю понад 12 днів.

Метрорагія – ациклічні маткові кровотечі, не пов’язані з менструальним циклом.

Гіпоменструальний синдом – опсоменорея, гіпоменорея, олігоменорея.

Гіперменструальний синдом – пройоменорея, гіперменорея, поліменорея.

За віком:

а) ювенільна – у дитячому віці та періоді статевого дозрівання;

б) репродуктивного – у жінок у віці статевої зрілості;

в) клімактерична – у клімактеричному періоді.

За циклічністю:

а) овуляторні (циклічні, двофазні) порушення.

б) ановуляторні (однофазні) порушення.

 

Аменорея – відсутність менструацій у дорослої жінки протягом 6 місяців і більше, це не

самостійне захворювання, а симптоми багатьох захворювань, що викликають порушення регуляції менструальної функції на різних рівнях.

            Форми аменореї:

справжня: відсутність циклічних змін в організмі жінки, пов’язаних з різкою недостатністю

статевих гормонів.

несправжня (криптоменорея – прихована менструація): відсутність виділення менструальної

крові за наявності в організмі циклічних змін, є клінічним проявом аномалій розвитку статевих

органів – атрезії дівочої пліви чи піхви, коли кров, не маючи виходу назовні, скупчується у піхві,

матці, маткових трубах.

первинна: відсутність менструації з пубертатного віку.

вторинна: відсутність менструації після періоду регулярних або нерегулярних менструацій.

фізіологічна: відсутність менструацій до пубертатного періоду, під час вагітності, лактації, в період

менопаузи.

патологічна: викликана багатьма причинами, зокрема загальними, найчастіше ендокринними

захворюваннями.

За рівнем виникнення порушень регуляції менструальної функції: гіпоталамічна, гіпофізарна,

яєчникова, маткова, при порушенні функції щитовидної залози та кори надниркових залоз.

 

 

 

 

 

Гіпоталамічна аменорея

 

 

Вид	Причини	Механізм, клініка
Психогенна	стреси, психічні травми (студентська, воєнного періоду)	надмірна секреція кортикотропіну, який блокує продукцію гормонів гіпоталамуса (лютропін, фолітропін) що призводить до припинення дозрівання фолікулів, зникнення циклічних змін в матці.
При несправжній вагітності	у жінок, які дуже хочуть або дуже бояться завагітніти	можуть бути нудота, блювання, набухання молочних залоз, але тест на вагітність негативний, УЗД – в матці яйця не має.
При нервовій анорексії	у дівчат та молодих жінок з нестійкою нервовою системою у період статевого дозрівання, при нервовому або фізичному перевантаженні, як наслідок нераціональних дієт, при безконтрольному прийманні препаратів, що знижують апетит.	характерна втрата маси тіла, гіпотензія, гіпоглікемія, аменорея.
При адипозогенітальній дистрофії (синдром Пехранца - Бабінского - Фреліха)	розвивається до періоду статевого дозрівання, при пухлині або травмі гіпоталамічної ділянки, після нейрогенної інфекції, епідемічного паротиту, грипу.	характеризується ожирінням  (на стегнах, животі, обличчі), затримкою росту, гіпоплазією статевих органів, зниження інтелекту.
При синдромі Лоренса – Муна – Барде – Бідля	спадкова дієнцефальна ретинальна дегенерація з аутосомно-рецесивним типом успадкування.	клініка схожа з синдромом попереднім, але виражена розумова відсталість (олігофренія), вади розвитку (полідактилія, синдактилія, пігментний ретиніт), слабкий зір, іноді до повної сліпоти, зниження слуху або повна глухота, аномалії черепа, надмірний розвиток жирової клітковини.
При синдромі Моргана – Стюарта - Мореля	ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки внаслідок відкладання солей кальцію в ділянці турецького сідла.	клініка – ожиріння, гіпертрихоз, вторинна аменорея, порушення вуглеводного обміну, головний біль, напади судом, зміни у психіці.
При синдромі персистуючої лактації (с – м Кіарі - Фромеля)	виникає частіше після патологічних пологів або післяабортному періоді.	в основі захворювання лежить ураження центрів гіпоталамуса, що регулюють біосинтез пролактин – інгібуючого рилізинг- фактора – що приводить до підвищення секреції пролактину, це пригнічує продукцію ФСГ, це знижує кількість естрогенів і розвивається: аменорея, атрофія зовнішніх та внутрішніх статевих органів. Головний симптом – галакторея, яка продовжується і після годування немовля, гіпертрофія молочних залоз, із вираженим судинним малюнком.

 

 

 

 

 

Гіпофізарна аменорея

 

 

 

 

Вид	Причини	Механізм, клініка
При гіпофізарному нанізмі	розвивається внутрішньоутробно, або в перші місяці життя, внаслідок інфекційних захворювань чи травматичних пошкоджень передньої частки гіпофіза.	виникає недостатність усіх гормонів цієї частини гіпофіза, в тому числі соматотропіну; характерні: затримка росту і статевого розвитку, пропорції тіла збережені, психічний розвиток не порушений.
При гігантизмі	зумовлене гіперпродукцією соматотропіну, зниженням гонадотропних гормонів.	характерні: швидкий ріст, порушені пропорції тіла, подовження кінцівок і обличчя, вторинні статеві ознаки розвинені недостатньо.
Акромегалія	розвивається у середньому або літньому віці.	спочатку збільшуються кисті і стопи, порушується менструальний цикл (гіпоменструальний синдром, а потім вторинна аменорея), далі збільшуються кістки черепа (нижня щелепа, надбрівні дуги, ніс, вуха).
Синдром Шихана	після пологів, або абортів, які супроводжувались значною крововтратою, тяжким гестозом, шоком, сепсисом, в наслідок чого розвивається тромбоз або емболія судин гіпофізу з подальшим некрозом його передньої частки.	у породіллі виникає гіпо – або агалактія, вторинна аменорея, атрофія статевих органів, грудних залоз, головний біль, запаморочення, слабкість, схуднення, зниження артеріального тиску, температури тіла, випадіння волосся.
Хвороба Іценка – Кушінга	виникає в результаті  аденоми гіпофіза, або ураження гіпоталамуса з подальшим ураженням гіпофіза і киркової речовини надниркової залози, що призводить до підвищеної продукції кортикотропіну і різкого зниження гонадотропіну.	захворювання спостерігається у віці 20 – 40 років, ранній симптом – збільшення маси тіла з розподілом жирової тканини переважно на обличчі, шиї, тулубі; далі – аменорея або гіпоменструальний синдром, гірсутизм, остеопороз, артеріальна гіпертензія , кардіосклероз, нефросклероз; шкіра суха, з’являються смуги розтягнення на животі, стегнах, грудних залозах; висипання типу acne vulgaris; гіперпігментація зовнішніх статевих органів.

 

 

 

 

 

 

 

 

Яєчникова аменорея

           

 

 

	Причини	Клініка
Синдром Шерешевського – Тернера:	відсутня одна Х – хромосома, що зумовлює нездатність тканин до розвитку і викликає пошкодження мезодермальних зачатків м’язової та кісткової тканин в ембріональному періоді, у яєчнику відбувається загибель секреторного епітелію та заміна його сполучною тканиною.	при народженні діти мають малу масу тіла, вони ростуть повільно, зріст не перевищує 140см, будова тіла – бочкоподібна грудна клітка, коротка шия з крилоподібними складками; косоокість, птоз; вуха низько розміщені, неправильної форми; виникає остеопороз, зміна форми тіл хребців та трубчастих кісток. У пубертатному періоді вторинні ознаки статеві не з’являються, молочні залози відсутні, волосистість відсутня, зовнішні статеві органи, піхва, матка різко недорозвинуті, тканина яєчників відсутня. Характерна первинна аменорея.
Первинна гіпофункція яєчників (синдром резистентних яєчників, євнухоїдизм)	відсутність в яєчниках фолікулярного шару, яке може статись внутрішньоутробно, внаслідок патології вагітності, або виникнути в дитячому віці через запальні або пухлинні процеси.	в клініці буде – аменорея, гіпоменструальний синдром, недорозвинення вторинних статевих ознак, гіпоплазія зовнішніх і внутрішніх статевих органів.
Синдром передчасного виснаження яєчників	у виникненні синдрому значну роль відіграють як спадкові так і  екзогенні чинники, особливо тяжкі стреси, інфекційні захворювання.	в клініці переважають ознаки клімактеричного синдрому.
Синдром полікістозних яєчників (склерокістоз яєчників, синдром Штейна-Ловенталя)	характеризується порушенням стероїдогенезу унаслідок неповноцінності ензимних систем, підвищення яєчниками синтезу андрогенів, потовщення білкової оболонки, склерозування строми яєчників, перетворення фолікулів, що не луснули, на кісти.	клініка: гіпоменструальний синдром, а потім аменорея, безплідність первинна або вторинна, гірсутизм, ожиріння; гіпоплазія молочних залоз і матки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Маткова форма аменореї

 

-         відсутність менструації за умови нормальної функції яєчників.

первинна: через аномалії розвитку матки або патологічних змін ендометрію внаслідок туберкульозу, скарлатини, що настали до статевого дозрівання;

вторинна: внаслідок розвитку синдрому Ашермана (внутрішньоматкові синехії), видалення матки, перенесеного туберкульозного ендометриту, ушкодження слизової оболонки матки у разі її хімічного, термічного опіку, грубого вишкрібання і видалення базального шару.

 

 

Дисфункціональна маткова кровотеча (ДМК)

 

 

ДМК - це аномальна (сильна, часта або тривала) кровотеча із матки, не пов'язана з органічними змінами органів малого таза, системними захворюваннями або ускладненнями вагітності.

Класифікація:

І. За клінічним перебігом:

1.  метрорагія - сильна, тривала кровотеча при нерегулярних інтервалах між менструаціями.

2.  менорагія - сильна кровотеча, при якій крововтрата перевищує 80 мл за одну менструацію при регулярному менструальному циклі.

3.  ациклічна - поява менструальноподібних виділень у міжменструальному періоді.

II. Клінічно-патогенетична:

1.  Овуляторні кровотечі - при двофазному менструальному циклі; причини: запальні процеси геніталій, вегетоневрози, дисфункції щитовидної залози;

2.  Ановуляторні кровотечі - при однофазному менструальному циклі, при порушенні на одному із етапів гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій регуляції; причини: психологічні та гормональні стреси, недостатнє харчування, перевтома.

Виділяють:

-   естрогенні кровотечі прориву;

-   естрогенні кровотечі відміни;

-   гестагенні кровотечі прориву;

-   гестагенні кровотечі відміні.

III. За віком:

1. ювенільні;

2. репродуктивні;

3. клімактеричні.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клініка ДМК

 

 

1. Овуляторні ДМК - при збереженому менструальному циклі з'являється кровотеча або зразу з

початком менструації, або після деякого нормального періоду кровотечі, тривалість більше 7 днів.

2.  Ановуляторні кровотечі:

а) естрогенна кровотеча прориву - виникає на високому рівні естрогенів - остра профузна кровотеча, або при постійному низькому рівні естрогенів - тривале кровомазання. Може бути два варіанти:

перший - не відбувається овуляція, не утворюється жовте тіло і буде персистенція фолікула, що приводить до тривалої дії естрогенів на ендометрій, викликає проліферацію ендометрію без секреторної трансформації. Клініка - після затримки менструації значна кровотеча і наявність фолікулярних кист яєчників ("геморагічна метропатія Шредера");

другий - на фоні атрезії фолікула виникає гіпоестрогенія. Клініка - тривале кровомазання, як правило без масивних кровотеч.

б) естрогенні - кровотечі відміни - пов'язані з різким падінням рівня гормонів, це може бути після оваріоектомії, відміни прийому гормонів, після опромінення, приклад: овуляторна кровотеча в середині цикла, яка виникає в результаті преовуляторного зниження рівня естрогенів.

в) гестагенні кровотечі прориву - на фоні високого співвідношення прогестерону при прийомі пролонгованих гестагенних препаратів та низкодозованих контрацептивів при низькій кількості естрогенів, та при персистенції жовтого тіла. Клініка: проявляється у вигляді кровомазання, дуже рідко - масивної кровотечи.

г) гестагенні кровотечі відміни - виникають в результаті зниження прогестерону, в ендометрії наступає проліферація, приклад - це нормальна менструація.

 

 

 

 

Лікування

 

І етап – зупинка кровотечі:

1)      негормональна гемостатична терапія:

а) препарати, що підвищують коагуляцій ні властивості крові – дицинон, натрію етамзелат, вікасол, амінокапронова кислота, препарати кальцію;

б) утеротонічні препарати – окситоцин;

в) фізіотерапевтичне лікування – холод на низ живота, іонофорез кальцію хлориду.

2)   гормональний гемостаз – тільки молодим жінкам, які не народжували, не відносяться до

      групи ризику розвитку гіперпластичних процесів ендометрію:

а) монофазні пероральні контрацептиви – по 3 – 6 таб. на добу, поступово зменшуючи дозу на  

1 таб. кожні 1 – 3 дні по досягненні гемостазу, після чого по1 таб. до 21 дня.

б) гестагенні препарати використовуються рідше при ановуляторних кровотечах такий

гемостаз досягається повільніше, тому рекомендовано пацієнткам без вираженої анемії;

приклад – дидрогестерон, норетістерон, лінестрол – 3 – 5 таб. на добу до досягнення

гемостазу, потім дозу зменшують на 1 таб. кожні 2 – 3 дні.

       3)  хірургічний гемостаз:

            а) вишкрібання слизової оболонки матки; використовують в клімактеричному і

репродуктивному періодах, як з метою зупинки кровотечі, так і діагностичною метою; при  ювенільних кровотечах вишкрібання проводять тільки за життєвими показниками у разі неефективності гормонального гемостазу;

б)  трансцервікальна резекція (абляція), лазерна абляція слизової оболонки матки і її кріодеструкція;

в) надпіхвова ампутація або екстирпація матки при неефективності попереднього лікування, наростання анемії, погіршення загального стану жінки.

ІІ етап – попередження рецидиву:

1)      загальноукріплююча – нормалізація сну, праці, відпочинку, раціональне харчування;

2)      лікування анемії;

3)      вітамінотерапія: токоферола ацетат – 2 міс., фолієва кислота – 1 таб. на добу з 5 дня циклу 10 днів., аскорбінова кислота – по 1 гр. на добу з 16 дня циклу – 10 днів.

4)      препарати стабілізуючі функцію центральної нервової системи.

 

 

Зробити конспект лекції