Абрамова Т.В. Предмет: Гінекологія Дата: 17.11.2021 Група : 3 – Б л/с Лекція Тема: Менструальний цикл та його порушення (продовження).

 

Викладач: Абрамова Т.В.

Предмет: Гінекологія

Дата: 17.11.2021

Група : 3 – Б л/с

Лекція

Тема: Менструальний цикл та його порушення (продовження).

 

 

 

План лекції

 

1.     Альгодисменорея: клініка, класифікація, лікування.

2.     Клімактеричний період – поняття, класифікація.

3.     Клініка патологічного клімаксу.

4.     Сучасні принципи лікування патологічного клімаксу.

 

 

 

 

Клімактеричний період (клімакс, клімактерій)

 

Фізіологічний клімакс - це генетично обумовлений та пов'язаний з віком період життя жінки, характеризується - припиненням генеративної функції та спонтанної менструації, супроводжується функціональними та структурними змінами тканин, органів та систем.

Штучний клімакс - це передчасний, пов'язаний з хірургічним видаленням яєчників, або з незворотнім подавленням їх функції в результаті фізичних, хімічних факторів.

Клімактеричний синдром - різноманітні скарги і симптоми, які з'являються в клімактеричний період.

Класифікація:

1. Пременопауза - перехід до менопаузи;

2. Менопауза - остання самостійна менструація, визначається після 12 місяців відсутності менструації;

3. Періменопауза - об'єднує пременопаузу та 2 роки після менопаузи - можуть бути підвищення рівня естрогенів в крові і з'являються "предменструальноподібні" відчуття - нагрубання молочних залоз, відчуття важкості внизу живота, попереку та ін.;

4. Постменопауза - починається з менопаузи і закінчується в 65 - 69 років.

5. За віком виникнення виділяють менопаузу:

-   нормальну - в 44 - 52 роки;

-   передчасну - до 40 років;

-   ранню - 40 - 43 роки;

-   пізню - після 52 років.

Патогенез: виснаження в яєчниках запасів примордіальних фолікулів, припинення їх дозрівання та зменшення синтезу естрогенів.

Етіологія: вік менопаузи в основному визначається генетичними факторами, у жінок європеоїдної раси середній вік менопаузи складає 49 - 50 років, у азіаток та нігроїдної раси раніше. Крім того на ранній розвиток менопаузи впливають різноманітні соціально-економічні та санітарно-гігієнічні умови; швидке збільшення і навпаки зниження маси тіла у віці після 40 років; фізичні та нервово-психічні навантаження; білкова та калорійна недостатність; суворий клімат, мешкання на висоті більше 3500 метрів над рівнем моря; приймання гормональних контрацептивів затримує менопаузу, т. к. контрацептиви зберігають фолікулярний апарат яєчників; куріння, яке приближує менопаузу на 1,5-2 роки, тому що токсичний табачний дим (гідрокарбон) руйнує фолікулярний апарат яєчників.

 

 

Симптоми

 

час появи	характер змін	симптоми
І. Ранні симптоми або клімактеричний синдром тривають 1 - 2 роки після менопаузи.	а) нейро-вегетативні (вазомоторні)                             б) психоемоційні	Припливи - раптове почервоніння шкіри голови, шиї, грудей, супроводжується відчуттям інтенсивного жару, підвищення температури тіла, профузним потовиділенням, тривають від декількох секунд, хвилин, або годин, частіше буває вночі, що супроводжується нічним потовиділенням. Тахікардія - "завмирання", перебой, ниючий біль в серці, з локалізацією за грудиною, віддає у лопатку та верхню кінцівку, супроводжується відчуттям страху, нестачею повітря. Головний біль: за типом мігрені. Гіпотонія або гіпертонія         На цьому фоні функціональні розлади швидко приводять до органічних змін у вигляді: атеросклерозу, ішемічної хвороби головного мозку, кардіопатії коронарної і дисгормональної. Переважають два синдроми: Дисфорія - агресивність, негативізм, депресія, бідність емоцій. Неврастенія - нерівновага, дратівливість, плаксивість, слабкість і підвищена втомлюваність, зниження пам'яті, неуважність, забивкуватість, сонливість, безсоння. На цьому фоні з'являються скарги на головний, абдомінальний біль, артралгії, біль в поперековій ділянці, зниження лібідо, втрата оргазму, диспареунія (біль при статевому житті).
II Середні симптоми (через 2-3 роки)	Генітоуретральна атрофія та зміна шкіри і її придатків	Естрогенний дефіцит приводить до порушення кровообігу в піхву та атрофії епітелію піхви, уретри та сечового міхура, стоншення епітелію робить більш сприйнятливими до інфекції та запалення і приводить до стійких абактеріальних уретритів, вульвітів; в результаті дефіциту естрогенів знижується тонус м'язів піхви, промежини, сфінктерів і виникають: Атрофічний вагініт: -  сухість, зуд, печія в піхві; -  диспареунія (біль під час статевого акту), зменшення піхвової чутливості, зниження лібідо і труднощі в досягненні оргазму; - рецидивуючі вагінальні виділення; - контактні кров'янисті виділення; - опущення та випадіння передньої і задньої стінки піхви. Атрофічний цистоуретрит: - поллакіурія (сечовипускання більше 6 разів за добу); - никтурія (часте нічне сечовипускання); - цисталгія (часте, болісне сечовипускання при відсутності об’єктивних ознаків ураження сечового міхура); - імперативні позиви до сечовипускання; - імперативне нетримання сечі; - стресове нетримання сечі. Шкіра та її придатки: сухість, ламкість нігтів, сухість і випадіння волосся, порушення еластичності тургору шкіри і поява зморшок, теж саме буде з голосовими зв'язками, буде огрубіння голосу. Симптоми дефемінізації - в результаті підвищення рівня андрогенів, це проявляється - гірсутизмом, атрофією молочних залоз, формуванням абдомінального ожиріння - перерозподіл жирової тканини з стегон на ділянку живота та плечового поясу.
III. Пізні обмінні порушення (через 5 - 7 років)	Постменопаузальний остеопороз і остеопенія, серцево-судинні захворювання (атеросклероз)	Остеопороз - метаболічне захворювання скелета, яке характеризується зниженням кісткової маси у одиниці об'єму та порушенням мікроархитектоніки кісткової тканини. Симптоми - біль у грудному та поперечному відділі хребта, який посилюється після невеликого фізичного навантаження, або тривалого перебування у одному положенні і зменшенні у положенні лежачі; поступово зменшується зріст, з'являється кіфоз і кіфосколіоз, із-за укорочення хребта зменшується відстань між ребрами і тазовими кістками, виступає вперед живіт, збільшується внутрішньочеревний тиск, можуть бути переломи кісток без травми, або при неадекватній по силі травмі. Серцево-судинні захворювання (ІХС, атеросклероз) - пов'язані з підвищенням рівня загального холестерину, зміни об'єму глюкози та інсуліну, розвитком постменопаузального метаболічного синдрому, який характеризується швидким збільшенням маси тіла, абдомінальним типом ожиріння, дисліпопротеінемією.
IV. Порушення менструальної функції	Дисфункціональна маткова кровотеча (ДМК)	Фоном для ДМК є ановуляція, коли домінантний фолікул в яєчнику досягає великої ступені зрілості, але не овулює, а продовжує існувати (персистировати), у кров поступають у великій кількості естрогени, які приводять до гіперплазії ендометрія. Клініка - тривалі, сильні кровотечі, які приводять до вираженої постгеморагічної анемії, порушенню загального фізичного і психічного стану, втрати працездатності.

 

Лікування

        І. Замісна гормональна терапія (ЗГТ):

        Режими введення:

1. Монотерапія естрогенами: естрофем, прогінова, естрімакс, діві гель, естрожель, пластир клімара, овестин.

2. Комбінована терапія (естрогени з прогестеронами) в циклічному режимі:

-   двофазні препарати: преривний режим - дівіна, клімен, клімонорм;

-   двофазні препарати: непреривний режим фемостон 2/10 або фемостон 1/10;

-   трехфазні препарати: непреривний режим - трисеквенс, триаксим.

3. Комбінована терапія (естрогени, прогестерони) в монофазному непреривному режимі - кліогест,  клімодієн, паузогест.

 

 

 

 

 

Шляхи введення препаратів для ЗГГ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Позитивний ефект від ЗГТ:

 

-   зменшення вегето-емоційних симптомів;

-   зниження урогенітальних проявів;

-   зниження ризику переломів, інфаркту міокарда.

 

ІІ. Гомеопатична терапія:

 

клімакто-гран           -           на вегето-судинні симптоми, атрофічні, дегенеративні

                                     зміни органів, серцево-судинну систему;
енуран                 -       при нетриманні сечі;

клімадинон               -           на психічний стан, метаболізм кісткової тканини

ременс

клімактоплан                на психоемоційні зміни

клімакт - хель     

 

ІІІ. Седативні препарати - ново-пасит, белласпон, грандоксин.

 

IV. На  менопаузальне  метаболічне  ожиріння:

 

Анжелік                                 -           низькодозований гормональний препарат у

безперервному режимі;

Меридіа                                 -            центральний препарат, посилює почуття насичення;
Орлістат (ксенікал)      -       препарат периферичної дії.

 

V. Корекція кістково - метаболічних порушень - Міакальцин, Фосомакс, Кальцій Дз Нікомед, Остеохін.

 

VI. Зупинка маткової кровотечі - діагностичне вишкрібання ендометрію.

 

 

 

І. Передменструальний синдром (ПМС) - це складний симптомокомплекс, що характеризується різноманітними психопатологічними, вегето-судинними та обмінно-ендокринними порушеннями, які проявляються у лютеїнову фазу менструального циклу, до ПМС відносять функціональні розлади центральної нервової системи, які виникають під впливом несприятливих екзо- чи ендогенних факторів на тлі набутої або вродженої лабільності гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи.

 

ІІ. Фактори  ризику  розвитку ПМС:

 

-   європеоїдна раса, проживання у великих промислових центрах;

-   інтелектуальна праця;

-   пізній репродуктивний вік;

-   наявність проявів ПМС у родичок першої генерації;

-   часті стресові ситуації;

-   викидні, аборти в анамнезі;

-   наявність побічних дій під час прийому комбінованих оральних контрацептивів (головний біль,

збільшення маси тіла тощо);

-   запальні захворювання геніталій, операції на придатках матки в анамнезі (гістеректомія, перев'язка маткових труб);

-   генітальний кандидоз;

-   черепно-мозкові травми, нейроінфекції в анамнезі;

-   нейроендокринні порушення, особливо ожиріння;

-   недостатня фізична активність;

-   незбалансоване харчування - недостатня кількість у раціоні мікроелементів, антиоксидантів.

 

ІІІ. Теорії патогенезу:

 

 

Теорії патогенезу

 

Теорії	Механізм	Клінічний прояв
І. Гормональна 1. Гіперестрогенія	Підвищений рівень естрогенів у лютеїнову фазу, яке приводить до затримки натрію і зумовлює накопичення вільної рідини в міжклітинному просторі	Утворення набряків
2. Гіполютеїнізм	Зниження прогестерону у лютеїнову фазу, який стимулює натрійуретичну дію, в нормі, а при зниженні прогестерону буде зниження діурезу й затримка рідини	Утворення периферичних набряків, масталгія, здуття живота, збільшення маси тіла, артралгії, дратівливість і головний біль зумовлений набряком головного мозку
3. Гіперпростаг-ландинемія	Підвищення скорочень міометрія приводить до вазоспазму, ішемії міометрія	Біль внизу живота, головний біль, нудота, блювання, здуття живота, проноси, вегето-судинні реакції_
II. Алергічна	Гіперчутливість до гормонів, одним із сенсибілізуючих факторів є генітальна інфекція грибкової природи, що провокує розвиток парадоксальних реакцій на власні статеві гормони	Позитивні внутрішньошкірні проби з препаратами статевих стероїдних гормонів

 

 

 

IV. Класифікація:

 

1.    За ступенем тяжкості:

 

-   легка форма - поява 3-4 симптомів за 2 - 10 днів до менструації за значної вираженості 1 - 2 з них;

-   тяжка форма - поява 5-12 симптомів за 3 - 14 днів до менструації за значної вираженості 2 - 5 з них.

 

1.              За стадіями розвитку ПМС:

 

-   компенсована стадія - поява симптомів ПМС під час лютеїнової фази менструального циклу та їх нівелювання з початком менструації, з часом його перебіг не прогресує;

-   субкомпенсована стадія - перебіг захворювання з часом погіршується, симптоматика наростає, але припиняється по закінченню менструації;

-   некомпенсована стадія - клініка наявна, і після закінчення менструації, а "світлі проміжки" між зникненням та появою симптомів скорочуються.

 

3.    За клінічною симптоматикою:

 

-   передменструальні симптоми;

-   власне передменструальний синдром;

-   передментсруальні дисфоричні розлади;

-   передменструальна магніфікація

 

Критерії  диференціальної  діагностики  різних форм  передментсруальних  розладів

Передменструальний симптоми (ПС)	Передменструальний синдром (ПМС)	Передменструальні дисфорічні розлади (ПМДР)
-           Затримка рідини -              Периферичні набряки -              Збільшення маси тіла -          Посилення апетиту -          Дратівливість -              Набряклість             молочних залоз	-           Відсутність критеріїв ПМДР -          Слабкість              фізіологічний              дискомфорт -           Затримка рідини /набряки -          Набряк молочних залоз -          Збільшення маси тіла -           Погіршення концентрації                         уваги	-            Наявність критеріїв ПМДР -            5 з 11 симптомів (у т. ч.                    мінімум 1 з перших 4-х):           -   депресивний стан           -   неспокій           -   лабільність настрою           -   агресивність, дратівливість           -   зниження інтересу до життя           -   погіршення                   зосереджуваності           -   швидка втомлюваність           -   зміни апетиту           -   безсоння/сонливість            -   порушення самоконтролю            -   фізикальні симптоми:                     масталгія, суглобовий біль,                       набряки, збільшення маси                  тіла

 

V. Клініка - на сьогодні до ПМС відносять близько 100 симптомів, можна виділити такі симптомокомплекси:

1. біль внизу живота під час менструації - альгоменорея

2. різноманітні системні симптоми - дисменорея:

Психопатологічні порушення:

-   емоційна лабільність;

-   дратівливість;

-   збудження;

-   депресія;

-   плаксивість;

-   апатія;

-   погіршення пам'яті;

-   втомлюваність;

-   слабкість;

-   порушення формули сну (безсоння/летаргія);

-   суїцидальні думки;

-   відчуття страху, туги;

-   порушення лібідо;

-   гіперчутливість до звуків, запахів.

Неврологічні симптоми:

-   головний біль (мігрень);

-   запаморочення;

-   дизкоординація рухів;

-   гіперестезії;

-   збільшення частоти/поява нападів епілепсії;

-   кардіалгія/аритмія;

-   збільшення частоти/поява нападів астми;

-   явища вазамоторного риніту.

Порушення водно-електролітного балансу:

-   периферичні набряки;

-   збільшення маси тіла;

-   масталгія;

-   здуття живота;

-   порушення діурезу;

-   зміни питомої ваги сечі.

Гастро-інтестинальні прояви:

-   зміни апетиту (анорексія, булімія);

-   зміни смакових пристрастей;

-   нудота, блювання;

-   метеоризм.

Шкірні прояви:

-   вульгарні вугрі;

-   зміни жирності шкіри;

-   збільшення потовиділення;

-   кропивниця;

-   свербіж;

-   гіперпигментація.

Кістково-м 'язові прояви:

-   біль у кістках, м'язах, суглобах, люмбалгія;

-   зменшення м'язової сили.

3. Окремо виділяється передменструальна магніфікація - обтяження або загострення наявних соматичних захворювань у передменструальний період (так званні атипові ПМС):

1. Вегето-дизоваріальна міокардіодистрофія.

2. Гіпертермічна офтальмоплегічна мігрень

3. Гіперсомнічна хвороба.

4. Циклічна "алергічні" реакції:

а) виразковий гінгівіт;

б) стоматит;

в) дерматит;

г) бронхіальна астма;

д) іридоцикліт.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VІ. Діагностика  перед менструальних  розладів.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII. Лікування ПМС

 

Лікування ПМС включає медикаментозну та не медикаментозну терапію.

Немедикаментозна терапія:

-   нормалізація режиму праці та відпочинку;

-   дозовані фізичні навантаження;

-   психотерапія;

-   фізіотерапія, масаж.

Нормалізація режиму харчування:

Принцип лікувально-профілактичного харчування при ПМС:

1. Контрольорований калораж - 1200 - 1500 ккал/доб., з яких

-   30% повинні складати протеїни;

-   20% - жири;

-   50% - вуглеводи.

2. Дрібний режим харчування - 5 - 6 разів на добу. Такий харчовий режим дозволяє нормалізувати метаболізм жирової тканини та запобігти зниженню рівня цукру крові.

3. Виключення або зменшення вживання наступних продуктів:

-   солі, усіх видів консервів, заморожених овочів та фруктів, гострих сортів сиру, копчень, солінь, чіпсів тощо;

-   простих вуглеводів;

-   насичення жирних кислот: жирів тваринного походження;

-   алкоголю, який зменшує резерви вітамінів та мінералів в організмі та порушує обмін вуглеводів;

-   кави, чаю, какао, коли, що містять кофеїн, який може посилити неспокій, дратівливість, відчуття напруження у молочних залозах.

4. Доцільне включення до раціону:

-   вітамінів груп А, В, С, Е (для прийому кожного дня):

-  вітаміни А - 10 - 15 мг;

-  вітаміни групи В - 25 - 50 мг (крім вітаміну В₆);

-  вітамін Вб - 50 - 150 мг;

-  вітамін Е - 100 - 600 мг;

-  вітамін С - 100 мг;

-  вітамін Д - 100 мг;

-  кальцій 100-150 мг;

-  магній - 2 - 300 мг;

-  цинк - 25 мг;

-  хром – 100 мг.

-   мікроелементів М_§, К, Са, які беруть участь у регуляції стану нервової системи (в тому числі ВНС), підтримці водно-електролітного балансу та в процесах та міорелаксації;

-   мікроелементів 2п, Си, 8е – у якості антиоксидантів;

-   полі ненасичених жирних кислот, які містяться в оливковій, соняшниковій, арахісовій олії, печінці тріски, несоленій ікрі;

-   соків, в першу чергу морквяного та лимонного;

-   чаїв з трав.

Медикаментозна терапія ПМС підбирається та проводиться диференційовано відповідно до ступеня тяжкості та клінічного перебігу синдрому. Групи препаратів наведені у послідовності, яка рекомендована при їх призначенні.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Медикаментозна терапія

 

 

 

Групи препаратів	Механізм дії	Препарати
Нестероїдні протизапальні	Нейтралізують простогландини - зменшення больового симптому, набряків, дратівливість, агресивність	1) Німесулід 100,0 мг двічі на добу з 16 по 25 ий день мц 2) Фемізол 1 таб. тричі на добу з 16 по 25 й день мц
Низкодозовані гормональні препарати	Нормалізують рівень простогландинів - знімає спазмалітичний біль, диспептичні прояви, поліпшує настрій, зменшує вегетативні прояви, зменшують андрогенні зміни на шкірі - акне, себорею, гирсутизм	Монофазні: -   Новінет -   Ліндинет - 20 -   Овидон -   Ригевидон -   Марвелон -   Мерсилон -   Фемиден Гестагени: -   дуфастон -   утрожестан -   медроксиногестерон ацетат Провідні тестостерони: -   норколут -   примолютнор
Впливають на ЦНС	Регулюють кровопостачання, метаболізм, функцію ЦНС - мають седативну, антидепресивну, знеболюючу дію.	1. Магне В61 - 2 таб. тричі на добу. 2. Сонапакс, беллоїд, белласпон, сибазон по 1т. 2 -З р. с 14го дня мц 3. Лікарські травми: персен, ново-пассит
Спазмолітики, знеболюючі	Знімають спазм та ішемію міомертію	Но-шпа, Форте по 1т.х Зр. за три дні менструації, баралгін, тріган, максіган, спазган - по 1т. 2 - 1 р. Солпадеїн (парацетамол 500 мл, кофеїн 30 мл, кодеїн 8 м) Увага при сильних болях - баралгін 2 - 5 мл + димедрол 1% 1 - 2 мл + сибазон 0,5 % - 2мл в/в або в/м повільно за 5хв.
Гомеопатична терапія	Мають знеболюючий ефект, регулюють психоемоційні порушення.     Регулюють ритм, силу і тривалість менструального циклу.  Лікують дисгормональні захворювання молочних залоз.   Знижують вегето-судинні та психоемоційні симптоми.	1) Меналгін – при сильних болях по 1т. кожну годину (не більше 12т.), далі по 1 - 2 т. З рази, можна по 2 табл. 1 р. за 7 -10 днів до початку менструації.   2) Дисменорм - 1 - 2т. з рази тривалий час.   3) Масто-гран 1 р. на 2 дні по 5 гранул.     4) Ременс по 20 крапель 3 р. на добу, розбавити водою, за 30 хв. до їжі.