Абрамова Т.В. 05.05.2021 3 А л/с Акушерство Лекція Тема: Фізіологічний післяпологовий період. Післяпологові септичні захворювання.

 

Абрамова Т.В.

05.05.2021

3 А л/с

Акушерство

Лекція

 

Тема: Фізіологічний післяпологовий період. Післяпологові септичні захворювання.

 

 

 

План лекції

 

 

 

1.     Поняття – післяпологовий період.

2.     Поняття – інволюція.

3.     Інволюція матки.

4.     Інволюція шийки матки.

5.     Інволюція яєчників.

6.     Функція молочних залоз, лактогенез, лактопоез.

7.     Ускладнення післяпологового періоду.

8.     Ведення післяпологового періоду.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Післяпологовий період – (puerperium) починається з моменту зганяння посліду і триває 6 – 8 тижнів. Протягом цього періоду в організмі жінки зникають майже всі зміни, які настали у зв’язку з вагітністю і пологами. Статевий апарат жінки повертається майже повністю до вихідного стану. У жінок, що не годують груддю, закінчення післяпологового періоду характеризується відновленням, менструальної функції; у жінок, які годують груддю менструація відновиться пізніше, нерідко після закінчення годування груддю.

Післяпологовий період поділяють на ранній та пізній.

Ранній післяпологовий період починається з моменту народження посліду і триває 2 години, є дуже важливим і розглядається як період швидкої адаптації функціональних систем після великого навантаження під час вагітності та пологів. Породілля знаходиться в пологовій палаті під спостереженням лікаря (акушерки), бо в цей період можливі різноманітні ускладнення.

Пізній післяпологовий період настає через 2 години після пологів і триває впродовж 6 – 8 тижнів. Під час цього періоду відбуваються зворотні зміни всіх органів та систем, які змінилися у зв’язку з вагітністю і пологами. Цей процес називається інволюція.

Інволюція матки: відразу після народження посліду матка добре скорочена, кулястої форми, щільної консистенції, значно рухома через розтягнення зв’язкового апарату, довжина 15 см (13 – 16см), ширина на рівні відходження труб – 12 – 13 см, маса – 1000г, дно матки стоїть на рівні пупка.

Поступово об’єм матки зменшується в результаті скорочень м’язів (післяпологові перейми), яке приводять до анемізації і жирової дистрофії частини м’язових волокон.

Про ступінь скорочення матки можна зробити висновок за рівнем стояння її дна. Протягом перших 10 – 12 днів після пологів дно матки опускається щодня на один поперечний палець:

-         1 – 2 день після пологів дно матки на рівні пупка;

-         3-й день на 1 – 2 пальці нижче пупка;

-         4-й – на 2 – 3 пальці нижче пупка;

-         5-й – на середині між пупком і верхнім краєм симфізу;

-         6-й – нижче зазначеного рівня на 1 палець;

-         7-й – на 3 пальці вище лона;

-         8-й – на 2 пальці вище лона;

-         10-12-й день дно матки зникає за лоном.

У перші 3-4 доби після фізіологічних пологів порожнина матки

залишається стерильною, одночасно зі скороченням матки відбувається відновлення (регенерація) її слизової оболонки в результаті розростання епітелію, залоз і строма базального шару ендометрію, це є процес загоєння ранової поверхні матки. Під час загоєння ранової поверхні в ній утворюється вал лейкоцитів (грануляційний вал), який перешкоджає проникненню мікроорганізмів у стінку матки. Процес загоєння супроводжується появою післяпологового ранового секрету – лохії, вони складаються з кров’яної сироватки, залишків децидуальної оболонки, яка розпадається, лейкоцитів, в перші дні з домішками крові; кількість 1000 – 1500гр, мають специфічний запах, нейтральну або лужну реакцію.

         У перші 3 – 4 дні лохії мають кров’янистий характер, - яскраво-червоного

1

 

кольору;

-         з 4 до 6 дня – кров’янисто-серозні – жовтувато-бурого кольору;

-         з 7 до 10 дня – серозно-кров’янисті – білуватого кольору з домішками крові;

-         з 10го дня – серозно-слизові світлі, без домішків крові;

-         з 3го тижня – незначні, слизові;

-         на 5 – 6 тиждень виділення припиняються.

Епітелізація ранової поверхні матки закінчується до 10-го дня,

відновлення ендометрія – до 20-го дня після пологів.

Інволюція шийки матки: відразу після пологів має вигляд

тонкостінного мішка, канал вільно пропускає кисть руки, краї зовнішнього вічка звисають у піхву складками. Шийка матки формується з середини назовні: внутрішнє вічко на 3й день ще пропускає 1 палець, на 7 – 10й день воно закривається; зовнішнє вічко закривається на 3-й тиждень після пологів має вигляд щілини, і сформується повністю шийка маки.

         Інволюція піхви: після пологів тонус піхви і м’язів тазового дня підвищений, поступово тонус піхви відновлюється, скорочується її об’єм, зникають набряклість і гіперемія, загоюються садна, тріщини і слизової піхви і шийки матки і в ділянці зовнішніх статевих органів.

         Інволюція інших органів:

-         зв’язки поступово вкорочуються;

-         маткова труба і яєчники набувають звичайного положення і стану;

-         скорочується передня черевна стінка, але вона не досягне вихідної пружності;

-         відновлюється звичайний тонус м'язів тазового дна;

-         рубці вагітності набувають білого кольору;

-         пігментація білої лінії зникає або різко зменшується;

Яєчники: у жінок, що не годують грудьми, через 8 – 10 тижнів

відновлюється менструальний цикл; у жінок, котрі годують, може бути фізіологічна лактаційна аменорея.

Молочна залоза

Лактація (lactatio) – виділення молока молочною залозою. Повний цикл лактації включає такі процеси:

-         мамогенез це розвиток залози, який починається в антенатальному

періоді дівчинки і досягає морфологічної зрілості під час вагітності під дією статевих гормонів, так естроген формують молочні протоки та разом з прогестероном і плацентарним лактогеном впливають на проліферацію залозистої тканини в альвеолах; пролактин, який виробляється в гіпофізі матері і плода, плаценті посилює приплив крові до молочних залоз;

-         лактогенез це секреція молока після пологів;

-         лактопоез це підтримка виділення молока; обидва процеси

контролюються гормонами гіпофізу – пролактином і окситоцином, перший відповідає за вироботку молока, другий за його виведення через молочні канали.

         Продукція пролактину та окситоцину визначається нервово-рефлекторними механізмами подразнення ділянки соска і ареола активним смоктанням дитини, що викликає два рефлекси, які стимулюють секрецію молока:

 

2

 

-         пролактиновий рефлекс: нервові імпульси від навколососкових

ділянок шкіри передаються до блукаючого нерву, а потім до гіпоталамуса, де виробляються релізінг – фактори пролактостатина і пролактоліберіна, які регулюють вироботку в гіпофізі пролактину, який регулює секрецію молока і ановуляцію. Цей рефлекс адекватно формується тільки в тих випадках, коли застосовується раннє прикладання новонародженого до грудей матері активне та інтенсивне смоктання дитиною, яке найбільш виражене в першу годину після пологів, часте прикладання до грудей за вимогою дитини;

-         окситоциновий рефлекс – імпульси від навколососкової зони

досягають задньої долі гіпофіза, де у відповідь секретується окситоцин, який розслабляє сфінктер соска і скорочує гладкі м’язи крупних протоків залози, що сприяє виведенню молока – це буде перша порція «переднє або раннє молоко», яке багато на білки, триває це 60 секунд, далі відбувається скорочення міоепітеліальних тканин і виведення молока із альвеол і дрібних протоків – це буде «заднє або пізнє молоко» - значно багате на жири.

         Особливістю окситоцинового рефлексу є участь вищих відділів ЦНС і кори головного мозку, тому є можливість формування умовних рефлексів, а значіть і психогенна залежність і ранімість цього рефлексу.

         Таким чином, для запуску, становлення і розвитку стійкої і тривалої лактації необхідні наступні умови:

1)    передлактаційна підготовка молочної залози, яка визначається, в першу чергу, станом фетоплацентарної ситеми вагітної жінки;

2)    раннє прикладання новонародженого до грудей (в перші 30 – 60хвилин після пологів);

3)    активне, інтенсивне, часте смоктання грудей за вимогою дитини;

4)    регулярне скорочення молочної залози:

5)    правильна техніка прикладання дитини до грудей матері;

6)    позитивний емоційний стан матері при годуванні грудьми.

Склад грудного молока:

-         Молозиво – це рідина лужної реакції, яка починає вироблятися і

виділятися ще під час вагітності і до 2 – 3 доби після пологів.

         Кількість молозива – від 10 до 100 мл, в середньому 30 мл на добу.

         Склад молозива – велика кількість білка (альбуміна та імуноглобуліна), жиро- і крапельки, епітеліальні клітини із залозистих пухирців та молочних проток, «молозивні тільця» - лейкоцити, наповненні жировими крапельками; менша кількість лактози, жиро і водорозчинних вітамінів.

Молозиво має велику енергетичну цінність (150 ккал/100 мл), тому навіть невелика кількість молозива задовольняє потребу дитини, має високий рівень імуноглобулінів, що забезпечує адаптацію дитини до умов неутробного існування і захисту інфекцій

-         На 2 – 3 день після пологів починається виділення молока, яка до

16-і доби є перехідним, а надалі – зрілим.

         Молоко- біла рідина, суспензія найдрібніших крапельок жиру, що містяться в сироватці; має лужну реакцію, при кип’ятінні не зсідається; складається: з 87-88% води, 1,5 – 2% білка (казеїн і альбумін); 3,5 – 4% - жирів, 6,6-7,5% - цукру; 0,18 - 0,2% - солей.

3

         Склад грудного молока може змінюватись протягом доби і навіть в процесі одного і того ж годування, так перші порції молока містять більше білків та мінеральних речовин, останні порції – більше жирів. Коливання складу молока залежить від особливостей організму жінки, її стану здоров’я, харчування та способу життя.

         Можливо, що в грудних залозах крім молока утворюється речовина, яка посилює скоротливу здатність матки і сприяє її інволюції в післяпологовий період, а достовірно відомо, що скорочення матки в цей період виникають також рефлекторно, внаслідок подразнення нервових елементів сосків при смоктанні їх дитиною. Рефлекторні скорочення матки під час годування груддю нерідко відчуваються породіллею у вигляді переймів.

         Таким чином склад грудного молока умовно можна поділити на слідуючи компоненти:

-         харчові компоненти, які  виконують енергетичні та пластичні потреби дитячого організму;

-         нехарчові компоненти необхідні для дозрівання, росту, розвитку організму та захисту від інфекцій.

 

Швидкість інволюції залежить від низки причин: загального стану

жінки, віку, характеру пологів, активності в післяпологовий період, стану дефекації та сечовиділення, годування груддю.

 

Загальний стан породіллі:

-         при нормальному перебігу післяпологового періоду загальний стан задовільний;

-         в перші дні можуть бути періодичний біль у ділянці зовнішніх статевих органів і промежині;

-         можуть бути болісні перейми під час годування груддю;

-         дихання глибоке 14-16 за 1 хвилину;

-         пульс ритмічний, задовільного наповнення 70-75 за хвилину; іноді може бути сповільненим (фізіологічна брадикардія);

-         АТ – у межах норми або трохи знижений у перші дні;

-         t⁰ тіла – нормальна;

-         маса тіла в перші дні знижується, надалі знову збільшується, зазвичай унаслідок відкладання жиру.

-         сечовиділення нормальне; але можуть бути: відсутність у породіллі позиву до сечовипускання, навіть при значному переповненні сечового міхура, утруднене сечовипускання; болісне сечовипускання, що пов’язано з атонією сечового міхура або від набряку слизової  оболонки внаслідок притиснення голівкою під час пологів;

-         функція кишок – закрепи, які пов’язані зниженням зі тонусу кишок та гемороїдальні вузли.

 

 

 

 

 

4

Ведення раннього післяпологового періоду.

 

Протягом 2х годин спостерігають за :

 

-         загальним станом породіллі;

-         АТ, пульс, t⁰ тіла;

-         станом матки – розмір, тонус, консистенція;

-         характером лохій;

-         сечовипусканням.

 

Ведення пізнього післяпологового періоду.

 

Протягом 3х днів в стаціонарі спостерігають за:

 

-         загальним станом матері;

-         АТ, пульс, t – двічі на день;

-         станом грудних залоз, сосків (наявність тріщин сосків, лактостазу, інфільтратів);

-         інволюцією матки (величиною, консистенцією ВДМ, болючістю);

-         характером лохій;

-         станом зовнішніх статевих органів;

-         за наявності швів – за їх загоєнням;

-         функцією сечового міхура та кишок.

 

Виписка з акушерського стаціонару за умов фізіологічного перебігу

пологів і післяпологового періоду на 3й день.

 

 

 

Перший патронаж здійснюється лікарем педіатром протягом перших 3 діб.

Післяпологовий патронаж здійснює лікар – гінеколог у перші 7 діб після виписування з метою профілактики або ранньої діагностики післяпологових ускладнень і з’ясовують: 

-         загальний стан та скарги породіллі;

-         стан грудних залоз і характер лактації;

-         характер виділень з піхви;

-         дотримання жінкою правил особистої гігієни;

-         надання консультації з питань грудного вигодовування та планування сім’ї.

Під час виписування з акушерського стаціонару породіллю інформують щодо:

-         особливостей фізіологічного перебігу пізнього післяпологового періоду

(характер лохій, значущість випорожнення кишок та своєчасного сечовипускання, набряк і болючість молочних залоз, можливість післяпологової депресії);

-         можливість корекції післяпологового стану – у разі тривалості симптомів

більше ніж 2х тижнів, особливо за умови появи безсоння, зниження апетиту, почуття безпорадності і безнадійності, - необхідно звернутися за медичною допомогою;

-         інформують про можливість виникнення симптомів захворювання або

5

ускладнень післяпологового періоду: підвищення t⁰ тіла – це може бути післяпологове септичне захворювання, або проблеми з лактацією, респіраторним захворюванням; больові відчуття внизу живота, кров’янисті виділення понад 7 – 10 днів – необхідно звернутися за медичною допомогою;

-         статеві зносини можливі через 6 – 8 тижнів після пологів, за умов фізіологічного перебігу післяпологового періоду;

-         надається інформація про методи контрацепції:

·        метод лактаційної аменореї;

·        презервативи, сперміциди – найбільш рекомендовані;

·        не рекомендуються КОК відразу після пологів через ризик гіперкоагуляції і можливості потрапляння гормонів через кровь;

-         інформація породіллі щодо харчування: для повноцінної лактації необхідно

додатково 500 ккал на добу, харчування повинно бути збалансованим, з достатньою кількістю білків, жирів, вуглеводів, уникати продуктів, які можуть спричинити в дитини прояви диспепсії та діатезу – цибуля, часник, капуста, шоколад, банани, цитрусові та інші, приймати вітаміни, виключити куріння, алкоголь, медикаменти;

-         інформація щодо переваг «10 кроків» грудного вигодовування та їх правила:

·        материнське молоко містить близько 100 речовин, необхідних  дитині, яких немає у коров’ячому молоці і які не можуть бути повністю синтезовані у штучних формулах харчування;

·        материнське молоко краще перетравлюється дитиною;

·        годування материнським молоком запобігає розвитку багатьох захворювань, у тому числі алергії;

·        материнське молоко не спричинює закрепи в дітей, підвищує імунітет; ссання допомагає нормальному розвитку зубів, піднебіння і щелеп;

·        годування груддю  допомагає встановити тісний та сильний психологічний зв’язок з дитиною, воно посилює скорочення матки та її інволюцію;

·        грудне вигодовування зменшує ризик розвитку раку молочної залози.

 

 

Інформація про гігієну у післяпологовий період:

·        недоцільно мити груди до і після кожного годування, тому що це руйнує шар природного захисного секрету, який підтримує шкіру в здоровому стані і захищає від інфекцій, шкіра пересушується і утворюються тріщини сосків;

·        для збереження здорової шкіри грудей рекомендується після годування обробити сосок і грудне кружальце «пізнім» молоком, мити груди під час щоденного прийняття душу;

·        часто змінювати натільну білизну, особливо бюстгальтер, можна використовувати спеціальні прокладки в бюстгальтер, які зберігають білизну сухою;

·        мити руки перед кожним годуванням, відвідуванням туалету;

·        тричі на добу та після кожного акту сечовипускання і дефекації

6

 

здійснювати туалет зовнішніх статевих органів теплою водою з милом.

 

 

 

Ускладнення у післяпологовому періоді

 

Лакторея – самовільне витікання молока із молочної залози, може бути значним, помірним, одностороннім, двостороннім. Буває у жінок з підвищеною збудливістю нервової системи і пов’язана з недостатністю скорочувальної функції гладкої мускулатури молочних протоків. У випадках сильно вираженої лактореї використовують адреналін 0,1% по 0,3 мл п/м 2 рази на добу.

Гіполатація – зниження секреції молока.

Причини: до групи ризику відносяться жінки з пізнім гестозом, серцево-судинним захворюванням, вираженою анемією і ендокринними захворюваннями, невиношуванням, феноплацентарною недостатністю , ускладненням під час пологів, оперативним розродженням, кровотечою; веденням післяпологового періоду – пізнє прикладання до грудей, відокремлене перебування матері і дитини, використання сосок, психологічні стреси, хвилювання, страх, неуважне, грубе відношення медичного персоналу до матері.

Лікування:

лактин – 100 ОД в/м 2 рази на добу – 6 днів із 6 – 7 дня після пологів;

окситоцин – 0,5 мл п/ш за 2 – 3 хв до годування;

полівітаміни;

апілак – 1 таб. 2 рази на день;

лактоплюс – рослинний препарат;

повноцінне харчування.

Фітотерапія:

-         корінь кульбаби, листя кропиви дводольної  1:1, залити 200 мл води, кип’ятить 10 хв, настояти 10 хв, пити по 100 мл за 30 хв до їжі 4 рази на день;

-         плоди анісу – 25гр, плоди фенхеля – 25 гр, трава майорана – 25 гр – 1 чайну ложку суміші залити 200 мл води, кип’ятити 2 хв, настояти 30 хв, пити по 200 мл тричі на день до їжі;

-         настій із меліси, кропиви, материнки: смішати у рівній пропорції, 1 столову ложку суміші залити 2 склянками окропу, настояти в термосі 2 години, приймати по 0,5 склянки 2 – 3 рази на добу;

-         настій із насіння кропу: 1 стол. ложку залити 1 склянкою окропу, настояти у термосі 2 години, приймати по 1 – 2 столовій ложки 3 – 6 разів на добу;

-         напій із кмину: для приготування 0,5 л напою беруть 10 гр насіння кмину 50 гр цукру, сік ½ лимона: насіння залити водою, на малому вогні тривають 5 – 10 хвилин, проціджують, додають цукор та лимонний сік, п’ють 0, 5 склянки 2 – 3 рази на добу;

-         сік морковний – свіжоприготовлений сік вживають по півсклянки 2 – 3 рази на добу;

-         лактоцен (представляє собою денатуровану оболонку гладкого хоріону плаценти людини, розбавленого у 0,9% розчині хлориду натрію) – в/м, на 4 –

7

-         6 день після пологів;

-         фізіотерапія: центральна електроанальгезія (4 – 7 процедур з 1 – 2 – ї доби після пологів); солюкс на ділянку молочної залози по 15 хв, 6 – 15 днів.

Тріщини сосків: утворюються на 2 – 4й день післяпологового періоду;

Причини: вади розвитку сосків (плоскі або втягнуті), у разі пізнього

прикладання до грудей, неправильної техніки годування, грубого зціджування молока, значної сили ссання дитини, лактостаз, індивідуального стану епітеліального покриву сосків, порушення санітарно-епідемічних норм післяпологового періоду;

         Клініка: біль при годуванні, наявність крові на губах немовля.

         Об’єктивно: на сосках дефекти шкіри сосків, краї яких набряклі, гіперемійовані, при дотику кровоточать.

         Лікування: виправити неправильну техніку прикладання дитини до груді, між годуванням повітряні або сонячні ванни для сосків, підсушування феном, змазувати соски молозивом або «заднім» молоком; не мити кожного залози кожного разу з милом; використовувати бюстгалтер з простої тканини, міняти кожен день; при глибоких тріщинах – припинити годування хворою залозою, зціджувати залозу, обробляти сосок розчином перманганату натрію (1:5000), спиртовим розчином бриліантового зеленого, маззю-каланхоє, алоє, нагіток, етонію, фізіотерапія – магніто-лазерне опромінення, УФО, УЗ.

         Лактостаз:  надмірний синтез молока однією або кількома частикнами грудної залози при одночасному порушенні його виведення.

         Причини:  недостатнє зціджування молока через недосвідченість або недбалість жінки; атрезія молочної протоки; рубцеві зміни в тканині залози (після операцій з приводу гнійного маститу, пухлин, косметичних); закупорка протоки густим молозивом.

         Клініка: нагрубання і біль в молочній залозі.

         Об’єктивно: туга, напружена, болюча залоза зі вторинно втягнутим або плоским соском; при закупорки молочної  протоки пальпується локальне болісне затвердіння без гіперемії шкіри та підйому t тіла.

         Лікування: залежить від причини: часте годування, правильне прикладання дитини до грудей, зціджування молока після годування; масаж грудної залози проводиться двома руками: одна підтримує і піднімає залозу знизу , друга розминає коловими рухами від частки залози в напрямку від периферії до соска, не заходячи на грудне кружальце; розм’якшення затверділих ділянок за допомогою ультразвуку; припинення лактації:

-         синестрол 0,001гр х 2 рази або 0,1% - 1,0 в/м 1 раз – протягом 2х днів, для повного припинення протягом 5 – 7 днів;

-         мікрофоллін – 0,02 мг 3 рази, потім 3 дні по 0,1 мг з рази  в день, потім 3 дні по 0,01 мг в день;

-         комбінування: олійний розчин естрадіола дипропіонат 0,1% - 1 мл + олійний розчин тестостерона пропіонат в/м в одному шприці 1 раз на добу, або через день, 6 – 12 ін’єкцій;

-         нарколут:       з 1 по 3й день – 20 мг (4таб.);

з 4 по 7й день – 15 мг (4таб.);

з 8 по 10й день – 10 мг (4таб.);

 

8

-         парлодел (бромокриптин) 1 табл. (2,5 мг) 2 рази в день, 14 днів під час їжі;

-         достинекс (каберголин) – 1 мг (2 таб.) онократно в 1й день, для припинення лактацин по 0, 25 мг ( ½ таб.) кожні 12 годин протягом 2х днів.

Нагрубання молочних залоз – надмірне накопичення молока в період між

годуваннями.

Причина: вживання великої кількості рідини, необґрунтоване призначення

засобів, що стимулюють лактопоез, неправильно підібраний бюстгалтер.

         Клініка: біль розпираючого характеру в молочній залозі, напруження її, порушення годування, через тверді соски.

         Об’єктивно: молочна залоза щільна, напружена, болюча при пальпації.

Лікування: обмежети прийоми рідини, зціджування молока, призначення сечогінних.

Субінволюція матки – уповільнення її скорочення у післяпологовому періоді.

Причини:

-         вік першороділлі (понад 30 років);

-         захворювання ендокринної системи (ожиріння, цукровий діабет);

-         ускладнення вагітності і пологів – пізні гестози, неправильне розташування плода, багатоводдя, багатопліддя, великий плід, швидкі або тривалі пологи;

-         фіброміома матки;

-         пізнє вставання з ліжка;

-         несвоєчасне спорожнення сечового міхура та кишок;

-         при використанні деяких лікарських препаратів – аспірин, сульфат магнію;

-         при всіх післяпологових інфекціях.

Симптоми: невідповідність розмірів матки терміну післяпологового періоду;

при пальпації матка збільшена, розм’якшена; лохії – кров’янисті більше 3х діб, бурого кольору, неприємного запаху, може підвищити t.

Лікування:

-         усунення причин, що сприяли субінволюції;

-         призначення утеротонічних засобів (ергометрин, ерготал, ерготамін, окситоцин);

-         настій водяного перцю, арніки, кропиви;

-         своєчасне спорожнення сечового міхура (рефлекторна стимуляція – поливати на статеві органи теплу воду, або пустити струйно воду з крану, катетеризація;

-         платифілін 0,2% -1,0 в/м, но-шпа 2% 2мг       ;

-         за кишечником – проносні або клізма.

Лохіометра: накопичення лохій в порожнині матки.

Причини: закриття внутрішнього вічка згустком крові або перегинання матки, та

зниження тонусу матки.

Симптоми: різке зменшення кількості лохій, темний або бурий їх колір,

неприємний запах, субінволюція матки, може – біль внизу живота, підвищення t до 37,5 ⁰С.

         Лікування: зовнішній масаж матки. лікувальна гімнастика, утеротонічні засоби.

 

9